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详解名方:《温病条辨》桑菊饮方证探析

 昵称11634697 2017-02-17

吴瑭在《温病条辨》中有两条论述了桑菊饮,一见于上焦篇风温第6条:“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”二是见于上焦篇秋燥第55条:“感燥而咳者,桑菊饮主之。”本文将从原文入手,探析桑菊饮方证本义。

原文析义


太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。


“风温”是吴瑭提出的九种温病之一,“风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。”可见风温是指发于初春,感受了风热之邪所引起的疾病。所谓“冬伤于寒,春必病温;冬不藏精,春必病温”,冬天正气受损,春天就不能适应气候变化易感受温热邪气。而在《伤寒论》第6条中亦提到了风温:“若发汗已,身灼热者,名风温。”此处《伤寒论》中的风温是指太阳温病误用辛温发汗,助热伤津导致的变证,与《温病条辨》中所述的概念有所不同。

“太阴风温”指风温病邪在手太阴肺经。上焦篇第2条述:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”肺为华盖,居于上焦,又为娇脏,风温之邪为阳邪,易袭上部,故邪气往往从口鼻、体表等部位侵袭至肺卫,叶天士所言“温邪上受,首先犯肺”即是此意。

“但咳,身不甚热,微渴者”,吴瑭在下文自注道:“咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。”咳嗽是由于温热邪气侵犯肺卫,导致肺气不宣,肺络受伤引起的,“身不甚热,微渴”说明风温初起,受邪较轻,津液亦没有大伤。“但咳”说明此证中咳嗽为突出的症状,比起“身不甚热,微渴者”为重。

“辛凉轻剂”是与上下文中“辛凉平剂”银翘散和“辛凉重剂”白虎汤相比较而言的。作者亦自注言:“恐病轻药重,故另立轻剂方。”银翘散证见“但热不恶寒而渴,辛凉平剂银翘散主之”,“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解,银翘散主之”,主治温病初起表热证。白虎汤证见“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”,主治上焦温病气分肺经热盛。从药物看,银翘散方中除了使用金银花、连翘、竹叶、薄荷、牛蒡子、芦根、桔梗这些辛凉发散之品外,尚有淡豆豉、荆芥这两味辛温药物,使其解表之力增强。白虎汤以石膏为主药,能够疏散肺卫之表热,清泄肺中之实热,辅以质润苦寒之知母,清热生津之功显著。而桑菊饮主治表热轻证,宣散表热的作用较轻,故称为“辛凉轻剂”。


感燥而咳者,桑菊饮主之。


“感燥而咳者。”此处的“燥”指秋燥。秋天气候干燥,夏令出汗过多,津液受损而易感受燥邪。作者自注:“其由于本气自病之燥证,初起必在肺卫。”燥邪早期易从口鼻而入,使肺气受损,升降失司,发为咳嗽,与太阴风温辨证病机有相似之处,故亦用桑菊饮主之。

制方分析


杏仁(二钱)连翘(一钱五分)薄荷(八分)桑叶(二钱五分)菊花(一钱)苦梗(二钱)甘草(八分)苇根(二钱)

方中桑叶味苦甘寒,能疏散风热,清肺润燥,平肝明目,《神农本草经》云其能“除寒热,出汗”,而吴瑭在桑菊饮“方论”中云:“桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风;春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余,桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。”认为本病多发于春季风木之气旺而金衰之时,用桑叶能清肝并防止木火刑金。

菊花辛甘苦微寒,能疏散风热,清热解毒,清肝明目,为“去风之要药”(《本草经疏》),作者自注:“菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。”方论中云“木旺金衰”,故以菊花补肺金之不足。

桑叶、菊花并为君药,能够直走上焦,疏散肺中风热,同时能够防止肝火犯肺,而清代医家叶霖认为:“鞠通不明仲景之意,疑风温为内风,又不敢从内风治,故方论以桑叶、菊花为补金水两脏之品”。从《温病条辨》前文的论述看,吴瑭显然是能区别风温和内风的,本方“方论”中即表明作者乃考虑到了本病发病时节及患者肺、肝、肾各脏之间联系,因其发于春季,“春乃肝令而主风,木旺金衰之候”,故用桑叶以“平肝风……抑其有余”,菊花以“芳香味甘……补其不足”。

薄荷辛凉,“辛能发散,凉能清利,专于消风散热”(《本草纲目》),助君药加强解表之力,为臣药。

桔梗“止咽痛,兼除鼻塞……一为肺部之引经”(《珍珠囊药性赋》),杏仁“除肺热,制上焦风燥,利胸膈气逆”(《珍珠囊药性赋》),二药一宣一降,以恢复肺的宣降功能而止咳连翘苦微寒,“去上焦诸热”(《珍珠囊药性赋》);芦根甘寒,“消降肺胃”(《神农本草经》),共为佐药。

甘草“伤脏咳嗽,止渴,通经脉,利血气,解百药毒”(《名医别录》)合桔梗开结利咽,并调和诸药为使。

故《方剂学》教材多将桑菊饮归为辛凉解表剂。解表药多辛散,易伤津耗液,吴瑭云:“温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎!”桑菊饮解表作用较银翘散轻,为辛凉轻剂,尤其薄荷一味只用八分,故可用于温邪初袭伤津轻微的风温与秋燥,这也是吴瑭在《温病条辨》中“保津液”思想的体现。

桑菊饮是吴瑭据叶桂治疗风温上受的医案化裁而来,叶案原文见于《临证指南医案》咳嗽篇与风温篇。这些医案中的基本用药是杏仁、薄荷、连翘、桔梗或桑叶,病机也为风温所致肺气失宣,多有咳嗽症状。叶氏用射干、贝母、沙参、石膏,较为辛寒滞重,而吴瑭则用菊花、薄荷、芦根,用药更为轻灵疏泄,体现了他“肺为清虚之脏”、“治上焦如羽,非轻不举”的观点。

证候辨析

“咳”为桑菊饮证必有的症状。《温病条辨》中上焦咳嗽辨证大凡有以下几种,一是风温风热袭肺引起的咳嗽,二是暑温伤肺引起的咳嗽,三是湿温热饮引起的咳嗽,四是肺疟咳嗽,五是秋燥引起的咳嗽。而在上文已经阐明,本证是由于风温或者秋燥侵袭肺卫,伤及肺络,肺气升降失调导致的。本证的咳嗽症状相对其他应当比较剧烈而突出的,故“咳”可作为桑菊饮证辨证的眼目。

“身不甚热”说明本证有发热,但不严重。此处的发热是由于温邪袭肺卫,人体正气奋起与相搏,阳气宣发而致。与风寒导致的阳气郁闭发热恶寒、表邪入里导致的里热炽盛壮热不同。作者自注:“身不甚热,病不重也”,表明邪气初犯,尚在卫表。吴瑭言:“轻药不得重用,重用必过病所。”因此,“身不甚热”作为判断感邪轻重的一个重要标准,临床应注意判别。

“微渴”表明津液有所受损,但亦不严重。温热之邪侵于肺表,蒸腾津液,使阴津耗伤;燥邪其气清肃、收敛、干燥,肺外合皮毛,喜润恶燥,故秋燥易伤及肺阴,导致口渴。口渴的程度与病邪的轻重也是相关联的。吴瑭云:“渴而微,热不甚也。”说明邪气不甚,尚未大灼津液。可见“微渴”和“身不甚热”一样是判断疾病程度的指针。

综上所述,《温病条辨》桑菊饮证的病因是外感风温或者秋燥,病机是肺络受损,肺气失宣。“咳”为其辨证要点,“身不甚热”、“微渴”为其次要症状。桑菊饮的作用为轻清疏散,宣肺止咳。桑叶菊花疏散风热,兼防木火刑金;薄荷清热解表;桔梗宣发肺气,杏仁肃降肺气,连翘清热解毒,芦根清热生津;甘草调和诸药。








本文来源:山东中医杂志2013年9月第32卷第9期,作者:徐慕鸽  等。

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