三仁汤是治疗湿温病的一张名方，但其具体的临床应用或许很多人还不是很清楚，相信认真研读姜老师这篇文章，会有意想不到的收获。 文/姜兴俊 三仁汤见于《温病条辨》， 原方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、厚朴、通草、滑石、竹叶和半夏组成。 主治“头痛恶寒，身重疼痛， 舌白不渴， 脉弦细而濡， 面色淡黄， 胸闷不饥， 午后身热， 状若阴虚， 病难速已， 名曰湿温。”之证。 笔者用其加减治疗湿阻发热， 效果十分理想， 现报道如下。 一、基本处方 三仁汤加减方：生苡仁30g ，杏仁12g ， 白蔻6g ， 厚朴12g ， 滑石30g ， 竹叶10g ， 木通10g ， 白茅根30g。 凡湿阻发热（无论何种原因所致）， 均可在此方基础上辨证加味。 方中药量系成人量， 小儿用量酌定， “辨证加味”项中药量亦同。 处方一般开两剂， 第一剂用于退热， 第二剂用于清除余邪或巩固疗效。 病情轻微者一剂即可。 二、 煎服方法 每剂煎服3 ～ 6 次（具体次数视辨证加味后的处方大小确定）。 每次用武火煎15 ～ 20分钟， 然后滗出药汁静置， 待温时取上清液250ml 左右服用（小儿则根据年龄、体重酌定）， 清液下沉淀物（主要系滑石， 此药未予包煎， 乃是为了充分煎出药效）则倒回药锅， 下次再煎。 每日煎服次数根据发热程度确定： 体温在37.5 ℃左右者，每日3 次； 体温在38 ℃左右者，每隔4 小时1次； 体温在38.5 ℃左右者，每隔3 小时1 次； 体温在39 ℃左右者，每隔2 小时1 次； 体温在39.5 ℃以上者，每隔1 小时1 次； 药后体温降为正常但需巩固疗效者，每日3 次。 三、适用证候 （1）发热， 腋下体温在37.5 ℃～ 40 ℃之间（湿阻发热一般不超过40 ℃）； （2）口不干不渴， 或微感口渴但不欲饮水； （3）舌质水滑或润而不燥， 舌苔白或白腻之上略覆黄色； （4）咽峡部色淡， 或虽微红而湿润； （5）大便稀， 或软而不燥。 以上乃湿阻发热之主症， 其次尚可见身肤汗出、微咳少痰、脘腹痞闷、不欲饮食、小便黄或量少不畅等症。 至于脉象， 因在本证中不具有特异性（经多年临床观察， 湿阻发热可见滑、滑数、缓滑、细数和浮数等多种脉象， 其中以滑数和缓滑脉较为多见）， 故不作为辨证依据。 四、组方思路 （1） 明确湿阻发热的发病机理 湿阻发热四季可见， 其既可因外感湿邪所致， 亦可因内伤饮食而生， 或内外相兼而发病。 因外感湿邪者多见于夏秋之季， 尤其当久热卒雨或雨后暴晒而热蒸湿腾时最易发病， 其它时节相对少见。 因内伤饮食者常见于婴幼儿， 多由饮（乳）食不节， 或恣食生冷， 使脾胃受损， 运化失司， 湿邪内生所致， 成人相对少见。 若内外相兼而发病者， 多先有湿邪内蕴， 后再感受暑湿或风寒之邪而诱发。 无论外感、内伤或内外相兼， 只要形成湿阻发热之证， 其主要病因均为湿邪， 病机均为湿气阻滞， 郁而发热。 （2） 掌握湿阻发热的临床特点 ① 由于湿性濡润， 故患者虽然发热，腋下体温在37.5℃～ 40℃之间， 但却上无口干口渴（即使热势较甚而微感口渴， 亦因湿气浸润而不欲饮水）、下无大便干燥之症。 ② 湿随热升， 上浸于舌， 必然舌润或水滑，苔白或白腻， 即或热势较甚而见覆黄之苔， 亦必润而不燥。 ③ 湿与湿生之热相合， 其热被湿裹， 难成上炎之火，故咽峡淡红， 若有红肿， 必兼夹热毒。 又热蒸湿气，或可汗出， 但热被湿羁， 难以随汗而出， 故虽可汗出而发热不退， 即使用西药退热， 也多是热降而复升。 此外， 湿阻发热尚可因湿阻上焦， 肺失宣降而见微咳少痰之症。 湿阻中焦， 胃气呆滞而见脘腹痞闷， 纳食减少之症。 湿阻下焦，热邪壅生而见小便色黄或涩少之症。 （3） 针对病因病机拟法组方 由于导致湿阻发热的主要病因为湿邪， 病机为湿气阻滞， 郁而发热， 故治宜化湿行气与利湿清热法并举。 化湿行气用生苡仁、杏仁、白蔻仁和厚朴， 该组药物可化解中上二焦之湿气（其中生苡仁利湿、厚朴下气，又可使在上之水湿得以下行而后由利湿清热法祛之）、宣畅中上二焦之气机， 从而廓清中上二焦之邪气。 利湿清热用滑石、竹叶、木通（本地所用木通系川木通，经多年临床观察， 从未发现该药有任何毒副作用发生）和白茅根， 该组药物可清利下焦， 使湿邪与湿生之热由小便尽出而发热自退。 两组药合而为方， 即为三仁汤加减方。 五、辨证加味 夏季发病， 或午后、夜间体温升高者， 加青蒿15g清解暑热或清透阴分之热； 舌苔白而厚腻， 加佩兰、藿香各10 ～ 15g 芳香化浊； 舌苔黄腻或白苔之上略覆黄色，加黄芩15 ～ 30g 清化湿热； 微感口渴， 加芦根15 ～30g 生津清热； 若有口苦， 轻者加黄芩15g 、甚者再加栀子10g 和茵陈蒿12 ～ 15g 清肝胆之热； 咽峡红肿， 轻者加银花、连翘各15g 透热清咽， 甚者再加大青叶10 ～15g 清热解毒； 咽喉疼痛， 加射干10g 、薄荷15g 清咽止痛； 声音嘶哑， 加蝉衣、木蝴蝶和桔梗各10g 利咽开音，若见咽喉有水湿浸润状， 再加茯苓15 ～ 30g 渗利水湿，以助开音； 若咳嗽咯痰较重， 易咯出者加半夏15g 燥湿化痰， 不易咯出者加浙贝母15g 清化黏痰； 恶心呕吐，加姜半夏15g 和胃止呕； 脘腹胀满， 水谷不化， 加焦山楂、炒神曲、炒麦芽、炒槟榔各10g 和炒莱菔子15g消食导滞； 若大便稀而一日数次， 一般用茯苓30g 利湿止泻即可， 甚者再加苍术6～ 10g 燥湿止泻、荷叶10g 升清止泻； 大便溏滞不畅（婴幼儿可见大便努责或便时哭闹不安）， 加黄连和广木香各6～ 10g ， 清理肠道湿热； 偶有大便数日不行者， 可加酒川军1 ～ 3g 通行谷道； 婴幼儿夜卧不宁（如身体频频翻动）加连翘6 ～ 10g 清心安神， 梦中惊哭加蝉衣6g 定惊安神； 若兼外感风寒湿邪而恶寒（婴儿则蜷卧母怀）无汗者， 夏秋（本地秋季亦多湿邪）之季加藿香10 ～ 15g 化湿透表， 冬春之季加紫苏叶10～ 15g 散寒解表； 浑身酸痛， 加羌活、独活各10g 和川芎15g 除湿止痛； 有喷嚏者， 加荆芥10 ～ 15g 、防风10 ～ 15g和蝉衣10g 祛风止嚏； 鼻流清涕， 轻者加紫苏叶15g 和茯苓30g 、稍重者再加苍耳子10 ～ 15g 和石菖蒲6 ～ 10g除湿止涕， 甚者还可加苍术6 ～ 10g 燥湿止涕； 若鼻流稠浊涕者， 加苍耳子、白芷各10～ 15g ， 黄芩15～ 30g 。 六、注意事项 （1）非因湿气阻滞而发热者不宜用本方。 （2）因外感所致的湿阻发热一般多系病毒感染，用上述方药治疗即可， 但若化验外周血象属细菌感染者（相对少见）， 可借鉴现代中药药理学研究成果， 轻者加黄芩， 重者再加黄连、黄柏和栀子解热、抗炎和抗菌，甚至可用抗生素（一般用青霉素即可）配合治疗， 如此可加快疾病痊愈的速度。 （3）体温较高的湿阻发热患者， 多会在午后或夜间出现体温攀高的现象， 故对于下午就诊而服药时间不长即出现此情形者， 务要宽慰患者或家属， 并叮嘱其继续服药， 一般无须另行处理， 待子时过后多会退热。 七、病案举例 病案一、夏季发病案 陈某， 男， 5 岁。2002 年8 月5 日初诊。 发热1 天。患儿昨日上午开始发热， 体温38 ℃， 经输液、打针治疗后， 体温未降， 并于夜间上升至39.2 ℃，皮肤亦见散在红色小丘疹， 于是今日来我处就诊。 刻诊：发热， 体温38.9 ℃，唇微干， 口不渴， 声微嘶， 咽峡部充血， 大便不干， 舌微红水滑， 苔微腻略覆黄色， 脉缓滑。 外周血象中白细胞总数4.6 ×10^9/ L ， 中性分叶核粒细胞46%，中性杆状核粒细胞2 %， 淋巴细胞52 %。 近期本地持续高温，3日前卒降大雨， 雨后复又暴晒，患儿好在外玩耍， 故感受热蒸湿腾之气而发病。 证属湿阻发热， 兼夹热毒。 治宜化湿利湿， 清热解毒。 处方：生苡仁30g ， 杏仁10g ， 白蔻仁6g ， 厚朴15g ，滑石30g ， 川木通10g ， 竹叶10g ， 白茅根30g ， 青蒿15g ，黄芩15g ， 银花15g ， 连翘15g ， 大青叶15g ， 蝉衣10g ， 芦根20g 。 1 剂， 水煎5 次， 每次取沉淀后上清液250ml 左右， 分2 次服用。今日内每隔2小时服1 次， 直至夜间10 点， 计服6 次；明昼每隔4 小时服1 次， 计服4 次。 结果：药后1 小时即开始退烧， 到傍晚时体温已降至正常， 皮疹亦随之消失；为巩固疗效， 翌日仍遵医嘱服药， 药尽而痊愈。 按：患儿高热、口不渴、大便不干、舌质水滑， 为湿阻发热证， 故用三仁汤加减方主治。 此外， 夏季发病，且夜间体温升高， 加青蒿清解暑热和清透阴分之热。 舌苔略覆黄色， 加黄芩清化湿热；咽峡充血、舌质微红， 加银花、连翘和大青叶清解热毒；声音微嘶， 加蝉衣轻宣开音；口唇微干， 加芦根生津， 并清气分之热。 至于皮疹， 乃热入血分所致， 三仁汤加减方中有白茅根凉血止血， 导热下行， 无须再加其它药物。合方总使湿除热清、毒解咽利而病患速愈。 病案二、春季发病案 杨某， 女，42 岁。2000 年3 月3 日初诊。 发热与鼻塞、流涕4 天。4 天前患者出差到北京受凉，翌日即发烧、鼻塞、流涕与咽痛， 在北京某医院输液、打针和服药治疗均未获效， 遂返回绵阳就诊。 刻诊：发热， 体温38.8 ℃， 鼻塞流涕， 口不干渴， 咽喉疼痛，咽峡色淡， 微咳咯痰， 痰质清稀， 小便黄， 大便不干， 舌淡润边有齿印， 苔黄腻， 脉滑数。 外周血象中WBC 9.6×10^9/ L ，W-SCR 0.375 ，W-LCR 0.625 。 患者素嗜辛辣厚味，本有湿邪内蕴， 再遇风寒外束， 则湿气内阻而发病。 现乃湿阻发热、风寒滞鼻之证。 治宜化湿利湿， 散寒通鼻。 处方：生苡仁30g ， 杏仁12g ， 白蔻10g ， 厚朴12g ， 滑石30g ， 川木通10g ， 竹叶10g ， 白茅根30g ， 半夏15g ， 黄芩30g ， 苏叶15g ， 苍耳子10g ， 辛夷10g ， 白芷15g 。 2 剂水煎服， 每剂煎服6 次， 当天每隔2 小时煎服1 次， 直至夜晚11 点；第2 和第3 天每日煎服4 次。 结果：电话询知， 药后当夜体温即降至正常， 翌日诸证俱失， 第三日黄腻苔亦渐消退， 遂告痊愈。 按：本案发病虽在春季， 但其发热、口不干渴、咽峡色淡、微咳咯痰、大便不干、舌淡润等， 乃湿阻发热之证，故用三仁汤加减方主治。 此外， 痰质清稀， 加半夏燥湿化痰；舌苔黄腻， 加黄芩清化湿热；鼻塞流涕， 加苏叶、苍耳子、辛夷、白芷温通鼻窍。 合方总使湿除热清、鼻窍通利而病愈。 病案三、冬季发病案 家父， 73 岁。2002 年1 月23 日初诊。 清涕、咳嗽1 周， 发热半小时。家父在家乡1 周前受凉感冒， 微有清涕和咳嗽咯痰， 因自觉病情很轻而未治疗。 昨日来绵过年， 途中先乘汽车风吹寒袭；后乘火车， 因空调过热而浑身汗出；下火车又遇冬季下雨， 寒湿闭表， 由此病情加剧。 今日清涕不断， 咳咯稀痰， 晚饭后开始发烧， 体温38.5 ℃， 口不干不渴， 咽喉不红， 双耳流清水样脓汁， 大便不干， 舌微红水滑， 苔白略覆黄色， 脉滑数。 此乃先寒后热， 外寒化汗， 内寒化湿；复又寒湿闭表， 外遏内阻而发病。证属湿阻发热与寒湿滞鼻。 治宜化湿利湿， 散寒止涕。 处方：生苡仁60g ， 杏仁15g ， 白蔻10g ， 厚朴15g ， 滑石30g ， 川木通10g ， 竹叶10g ， 白茅根30g ， 青蒿15g ， 黄芩15g ，紫苏叶15g ， 苍耳子12g ， 石菖蒲10g ， 茯苓30g 。 1剂， 水煎服。 结果：当日下午7 点半开始服药， 1 小时后即感臻臻汗出， 浑身轻松， 体温降至正常， 清涕亦止；9 点时再次服药， 随后安静入睡， 翌日诸症俱失， 病告痊愈。 按：本案发病虽在冬季， 但其发热、口不干渴、咽喉不红、大便不干、舌质水滑， 以及咳咯稀痰等， 乃湿阻发热之证， 故仍用三仁汤加减方主治。 至于双耳流清水样脓汁（慢性中耳炎复发）， 乃湿盛之象， 三仁汤加减方亦可治之。 此外， 傍晚时发热， 加青蒿清透阴分之热；舌苔略黄， 加黄芩清化湿热；鼻窍寒湿过重， 清涕不断，加紫苏叶疏散风寒， 苍耳子、石菖蒲、茯苓除湿止涕。 由于药证合辙， 故服药两次即告痊愈。 文摘自《上海中医药杂志》 |
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