2017-02-09 电力安全生产一、设备简况： 某电厂#4机组于1999年投产，汽轮发电机组为美国通用电气公司生产，锅炉为美国巴威公司生产。发电机定子冷却水系统供定子线棒、连接环、励磁变冷却水，系统设置离子交换器，正常运行中小流量参与系统循环控制定冷水导电度。定冷水箱补水时，离子交换器退出系统循环，除盐水通过离子交换器进入水箱。 二、事前工况： 2017年1月23日10:00，#4机组AGC方式，机组负荷237MW，运行工况稳定。定冷泵A运行，出口压力6.36bar，发电机定冷水流量950L/min、集电环冷却水流量257L/min、励磁变冷却水流量265L/min。 三、事件经过： 1月23日主控白班接班会上，巡检员缪某某汇报：接班巡检时发现#4机组定冷水箱水位偏低需要补水（上一班巡检员交接时也提醒了）。副值长陶某某在接班会上安排：本班适时按规定进行定冷水箱补水操作。 10:00左右，缪某某完成巡检工作，打印好“#4发电机定子冷却水箱补水操作票”，陶某某审票后安排巡检人员徐某操作、缪某某监护，交待注意事项后在“操作票”、“危险点预控卡”上签字（见附件），陶某某同时通知监盘人员加强定冷水系统相关参数监视并做好事故预想。 10:10，两名巡检员到现场开始执行“操作票”，第一项操作是：联系主控加强定冷水系统运行工况的监视，操作监护人即联系陶某某，得到确认后在“操作票”上打“√”，第二项操作是确认补水系统阀门状态，执行并打“√”。缪某某在准备执行第三项操作前，在全面检查系统、确认定冷水滤网前隔离阀TGE-30开度时（操作票中无此检查内容），碰到该阀操作手柄（90°开关蝶阀，该阀是定冷水流量调节阀），感觉该阀开度开大了（因自带卡槽闭锁装置，实际未动），即要求徐某适当关小，由于该阀门流量特性敏感，操作时引起定冷水及集电环、励磁变冷却水流量波动，报警系统发出声光报警（10:12:30发电机励磁变冷却水流量低于260L/min报警），陶某某立即通知缪某某恢复原状，徐某在开大阀门时，造成泵出口母管压力低，10:14:23备用定冷泵B自启动（定冷水泵出口母管压力低至0.5MPa，压力开关动作自启）。10:15:40陶某某认为定冷水系统工况稳定，停定冷泵B。还在就地的缪某某发现离子交换器循环流量比补水操作前指示值大，再次要求徐某操作定冷水滤网前隔离阀TGE-30，致使定冷水流量再次下跌。10:18:52发电机励磁变冷却水流量低低保护动作（流量开关三取二，动作值200.6L/min延时10秒），机组跳闸。随后运行人员根据机组停运后系统检查卡，对相关设备进行了全面检查，安全停机；按规定汇报上级公司。电厂领导和相关人员指导停机操作，了解机组跳闸前运行情况，组织开展事故调查工作。 四、原因分析： 1、运行人员未严格执行“操作票管理规范”、“运行操作管理规定”，未按操作票步序操作；运行人员现场操作遇到问题时，未按规定立即停止操作。 2、执行定冷水箱补水操作的运行人员操作不当，没有确认参数是否变化，擅自操作不在操作票内容中的阀门，致使发电机励磁变冷却水流量大幅晃动；运行人员事故预想不到位，发生定冷水流量波动备用泵自启时未查明原因，停用自启泵处置不当，造成发电机励磁变低流量开关保护动作，机组跳闸。 3、副值长安排工作任务时考虑不周，未安排胜任的运行人员进行定冷水箱补水工作。两名现场巡检员，一人2015年10月当班、一人2016年8月当班，均未进行过定冷水水箱补水实际操作，对系统不熟悉；由于缺乏操作经验，遇到问题时慌乱不能冷静处理。 4、运行部对班组两票执行、人员培训等方面督查存在疏漏，特别是新人员实际操作培训未做到全覆盖。 5、电厂及生产管理部门对防控机组非停工作抓得不严不实，管理、设备、人员等方面隐患排查不深入。 五、暴露问题： 1、运行人员工作责任心不强。运行人员对制度、设备的敬畏心不够，未按操作票步序执行，擅自操作不在操作内容中的阀门；运行人员现场操作遇到问题时，未按规定立即停止操作。 2、运行人员操作技能不足。补水操作人员不熟悉定冷水箱补水操作，对设备系统特性不掌握；运行人员缺乏操作经验和异常处理经验，遇事不能冷静处理。运行部及班组对新当班人员现场重要操作的实际操作培训、考核不到位。 3、当班副值长安全风险意识、责任意识不强。陶某某在进行工作布置时，未按照“危险点预控卡”辨识并控制风险，未对运行人员工作能力进行评估，指派的操作人和监护人均未进行过定子冷却水箱补水操作；现场操作出现异常后，异常处置指挥不当，未及时查明异常原因并正确处理。 4、现场阀门标牌、警示需进一步完善。对影响机组安全运行的现场重要阀门，未悬挂防误动的醒目警示标志；阀门开关方向不全。 5、电厂生产管理要求不严、标准不高，生产管理制度执行不力。电厂生产管理制度在一些部门和班组得不到严格的执行，电厂生产厂长、生产管理部门对制度的执行督查不力，对作业现场人员的工作状态督查不力，对部门和班组培训工作的成效督查不力。 六、防范措施： 1、强化两票管理等制度的执行和督查。组织全体员工重新学习两票制度、危险点分析和预控制度，并考查合格；生产及管理部门除加强现场两票执行情况检查、考核外，进一步加强现场两票模拟操作过程跟踪考核，确保两票执行过程规范、无差错。 2、强化运行人员技能培训。运行部及班组除加强新当班人员的理论和现场巡检培训、考核外，进一步完善运行人员现场操作培训方案，建立员工操作培训档案，利用仿真机和机组停运的适当时机，针对重要操作进行反复演练及实操培训，消除每个新当班运行人员实操盲区，提高现场异常情况处理能力。完善培训考核体系，细化“师徒协议”职责，明确连带责任。 3、强化作业危险点分析和措施落实。完善作业危险点分析管理制度，明确各级人员的职责；值班长要把好关口，部署、安排工作时要选用合适的人做相应的工作，明确监护人资质、监护要求以及督查要求，确保制度执行到位，操作无差错。进一步加强高岗位员工风险管控意识、事故处理能力。 4、完善现场阀门警示标志。对涉及机组安全运行的重要阀门、保护设备，进行全面排查，分级、分类评估，增设防误操作的警示标志，提醒现场人员未经许可禁止操作；同时明确职能部门的督查责任。 5、进一步提高各级人员对运行管理制度、防控机组非停措施的执行力，强化两票执行过程中各级人员的安全责任。 6、强化分管领导、相关管理部门对生产部门、班组、现场工作的督查。明确生产管理部门现场督查的频次、要求，及时通报违章和处理情况，切实落实以“三铁”反“三违”的要求。 7、按照“四不放过”的要求，及时组织全厂学习事故通报，举一反三，吸取教训，查找问题，落实整改措施，并对责任人进行严肃问责和考核。 |
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