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一、原因 1.腹主动脉瘤主要是由于什么原因引起的？ 腹主动脉瘤的具体病因仍不明确，目前多数学者认为主动脉壁的炎性反应可引发动脉瘤，进而导致血管壁薄弱以至于破裂。而这种炎症反应与动脉粥样硬化（也称为动脉硬化）及其危险因素密切相关，这些危险因素包括高血压、吸烟、高血脂等。动脉硬化使血液中的脂质沉积在血管壁上，继而形成硬化斑块。这种病变将导致动脉变硬以及管壁强度变弱，久而久之可能会形成动脉瘤。除了动脉硬化，其他增加腹主动脉瘤发生风险的因素包括：年龄超过60岁、男性、直系亲属中有腹主动脉瘤发病史的患者、高血压以及吸烟。 2.腹主动脉瘤为什么好发于老年人？ 由于动脉硬化与腹主动脉瘤的发生发展密切相关，而老年人是动脉硬化的高发人群，再加之老年人群中，高血压、高血脂、糖尿病等动脉硬化危险因素的发生率也较高，因此造成了腹主动脉瘤通常好发于老年患者。 3.有哪些预防措施 由于腹主动脉瘤与动脉硬化密切相关，因此控制动脉硬化的危险因素是预防腹主动脉瘤发生的重要措施。尤其对于年龄在60岁以上的老年人来说，应定期检查血压、血脂及血糖的情况，如发现异常及时内科就诊并给予治疗。吸烟者应争取尽早戒烟。 4.有什么危害 腹主动脉瘤最严重的危害就是动脉瘤破裂，其如同埋藏在体内的“定时炸弹”，一旦破裂会引起严重的内出血，约50%的病人往往来不及救治，很短时间内即可造成失血性休克，甚至死亡。据统计，腹主动脉瘤患者中有80%最终死于动脉瘤破裂，即便经抢救存活下来的患者术后死亡率也达40%~70%。此外，动脉栓塞为腹主动脉瘤另一威胁生命健康的严重并发症。其原因是由于扩张的动脉内壁上会粘附许多附壁血栓，这些血栓块可随血流堵塞到供应其他器官的动脉，引起相应的脏器缺血，如堵塞到下肢动脉可引起急性下肢缺血，严重者可导致肢体坏死；如堵塞到肠系膜动脉，可引起急性肠管坏死。 二、症状 腹主动脉瘤早期，或者在瘤体直径较小（4~5cm以下）的情况下，患者一般没有明显的症状。有时仅仅是无意中摸到腹部有一个跳动的包块，这通常是病人早期发现动脉瘤时的情况。随着动脉瘤增大就会出现其他症状了，其中最主要就是腹部或腰部疼痛。有时病人会感觉到丝丝隐痛，这是因为增大的包块压到了腹腔内部分器官，所以产生不舒服。直径较大的腹主动脉瘤，外壳变得很薄了，连按压也会有疼痛的感觉。突发、严重的疼痛往往预示着动脉瘤即将破裂，甚至已经破裂了。当动脉瘤破裂时，患者会突然感到非常虚弱，眩晕甚至完全失去意识。在上述危及生命的关头，应立即就医。在较少的情况下，患者会感到脚趾或足部疼痛，颜色改变，这是由于动脉瘤附壁血栓脱落导致的动脉栓塞。 2.腹主动脉瘤的辅助检查手段有哪些？各自的优缺点？ 假如您怀疑自己患有腹主动脉瘤，您可通过以下检查手段以确诊： 1）腹部彩超：无创、简便易行，诊断腹主动脉瘤的准确率在90%以上，并可粗略测量动脉瘤的直径；缺点是无法展现动脉瘤的全貌以及精确测定动脉瘤直径。受肠气等因素影响较大，且对于探查瘤腔外出血敏感性不高。 2）动脉增强CT显像（CTA）：可全面了解动脉瘤的具体部位、累及血管情况、有无附壁血栓以及精确测量动脉瘤直径；但由于需注射造影剂，对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者，该检查受到一定限制。 3）动脉核磁显像（MRA）：同CTA类似，也可显示出动脉瘤的全貌以及测量动脉瘤直径，对于造影剂过敏以及肾功能不全的患者，MRA可作为CTA的较好的替代；缺点是对于动脉壁钙化的显示不如CTA清晰。 4）动脉造影：由于是一种有创性检查，通常不作为常规检查使用，但在某些特殊情况，如怀疑有急性动脉瘤破裂，因时间紧迫无法进行其他常规检查时，可立即行动脉造影确诊，同时进行介入治疗。 3.腹主动脉瘤是如何诊断？ 由于绝大多数患有腹主动脉瘤的病人无临床症状，因此一般情况下该病很难被发现。据统计，仅10%的腹主动脉瘤可在体检时被医生发现，而大多数腹主动脉瘤是由于其他原因而行腹部影像学检查时被偶然发现。因此，对于老年患者，尤其同时伴有动脉硬化危险因素的患者，应定期体检，并行腹部血管彩超进行排查。当发现有腹部搏动性包块或疼痛不适以及双下肢突然发凉、疼痛时，更应警惕腹主动脉瘤的可能。对于该病的诊断，主要依据彩超、CT等影像学检查的结果。 4.腹主动脉瘤需与哪些疾病进行鉴别诊断? 依据病史、症状及影像学检查，腹主动脉瘤的诊断通常不难确立。但仍需与其他的疾病鉴别： 1）主动脉夹层动脉瘤：通常以腹部或腰背部剧烈疼痛为首发表现，该病多发于40~50岁的中年人，较腹主动脉瘤患者年轻。之前常有高血压史且血压控制多不满意，发病时通常伴有血压突然升高。行CTA等影像学检查可明确； 2）髂动脉瘤或其他内脏动脉瘤：腹主动脉瘤的搏动性包块通常在肚脐平面以上被触及，而髂动脉瘤通常在肚脐平面以下。其他内脏动脉瘤如肠系膜动脉瘤、脾动脉瘤或肾动脉瘤可也表现为腹部搏动性包块，通过影像学检查可鉴别； 3）非血管性腹部肿瘤：发生于腹部实质性脏器（如胃肠、肝脏、胰腺、胆道）的肿瘤可表现为腹部包块、腹痛等，但包块往往无搏动性，多伴有全身症状如消瘦、食欲不振、恶心呕吐或黄疸等。 三、治疗 腹主动脉瘤的治疗主要有保守治疗（或非手术治疗）及手术治疗，前者主要适用于无症状的早期动脉瘤，瘤体直径不大（<5cm）的患者，包括对动脉硬化危险因素的控制及治疗（如降压、降血脂、降糖及戒烟等）、定期随访观察（每隔6~12月）了解动脉瘤进展程度；后者主要用于症状性腹主动脉瘤以及瘤体直径较大（>5cm），有较大破裂风险的患者，包括开放性手术治疗以及腔内介入治疗两种。 腹主动脉瘤的手术与腔内治疗 2.手术问题 确诊为腹主动脉瘤的病人并非全部都需要手术治疗。应根据具体情况来确定治疗方案，其中最重要的是患者是否有症状以及动脉瘤的直径，此外还应考虑患者的健康情况是否能耐受手术。一般来说，瘤体直径较小（<5cm）同时没有症状的病人，可以暂时不用手术而给予保守治疗，但每半年到一年要复查彩超或者cta检查，来了解动脉瘤的进展速度。当动脉瘤扩张较快（每年动脉瘤直径增加在0.5cm以上）同时一般情况可耐受手术的病人应考虑手术治疗。此外，对于直径较大（>5cm）或伴有症状的腹主动脉瘤患者要考虑采取外科干预。因为这个时候，动脉瘤破裂的几率就比较大了，如不手术危险性很高。 b,所有的动脉瘤最终都会扩张破裂吗？ c,腹主动脉瘤应在什么时间修复？择期手术的危险是什么？ d,术前要做何种检查？ e,术后的并发症有哪些？ 毋庸置疑，任何一种手术均可能出现与之相关的术后并发症，腹主动脉瘤手术的并发症包括： 1）心肌梗塞 2）心律不齐 3）术中或术后出血 4）肠缺血 5）下肢缺血 6）其他部位动脉血栓形成或栓塞 7）人工血管感染 8）肺部感染 9）肾功能受损 10）脊髓缺血 f,术后如何进行护理？ 1）根据患者恢复情况不同，术后可能需带气管插管回ICU病房进行密切监测，如患者一般情况较好，可能在手术室的恢复室拔除气管插管后直接返回病房。对于带气管插管的病人，根据您自主呼吸情况以及肺部情况适时拔除气管插管。 2）当气管插管拔除后，护士会鼓励您适当进行咳嗽排痰以及间断进行深呼吸以防止肺部感染。 3）术后2~3天内需对您进行持续心电监护，以密切监测血压、心电图以及体内氧饱和度水平。 4）腹部要系腹带，以防止腹压增大时切口疼痛或裂开。 5）术后可能出现切口疼痛，如您不能忍受，可通知医生给您使用止痛药。 6）药物治疗：给予降压药物控制血压，防止术后出血。冠心病患者给予扩冠、抗凝等药物以防止术后心绞痛或心梗。慢性支气管炎的患者给予雾化及化痰药促进排痰，当您逐渐恢复正常后，上述药物会逐渐减量或停用。 7）由于手术可能影响胃肠功能，因此术前会给您插胃管，一般术后2~3天后根据胃肠功能恢复情况予以拔除，在此期间您不能进食及大量饮水，医生会根据情况给您进行输液。 8）医生会鼓励您尽早下床活动防止肺部感染及下肢静脉血栓。术后早期可在床上进行翻身活动，以促进胃肠功能尽早恢复。 3.微创治疗 1）在双侧腹股沟处做4~5cm的小切口以暴露双侧股动脉； 2）在实时X线辅助下，通过穿刺针及导管鞘将引导导丝及造影导管送入动脉腔内，导丝的远端通过腹主动脉瘤腔； 3）通过造影导管进行动脉造影，以了解动脉瘤的位置及邻近血管。同时根据造影结果测量腹主动脉及双髂动脉直径，选择合适的支架； 4）将选定的支架通过引导导丝放置在腹主动脉内，支架的两端需跨越腹主动脉瘤的近远端； 6）再次行主动脉造影以明确支架的部位以及支架上下两端与血管壁的贴附情况，如没完全贴附可能会出现漏血情况（即内漏），需使用球囊扩张支架两端以促进贴附； 7）如无明显内漏，可拔除导管及导丝，缝合动脉穿刺点。 腹主动脉瘤腔内治疗模式图 b,腹主动脉瘤腔内治疗有哪些适应症和禁忌症？ 1）无症状腹主动脉瘤直径>5cm或症状性腹主动脉瘤； 2）高龄患者，基础病较多，身体状况较差，不能耐受开腹手术； 3）动脉瘤解剖形态适合行腔内治疗：如瘤体上端距肾动脉距离（瘤颈长度）>15mm，动脉瘤无严重扭曲，瘤颈处主动脉钙化不严重。 禁忌症： 1）动脉瘤瘤颈过短<15mm；< p=""> 2）瘤颈钙化严重； 3）瘤颈内膜附壁血栓形成； 4）过度扭曲（主动脉肾上段与瘤颈夹角≥60°）； 5）髂动脉狭窄、钙化等； 6）造影剂过敏或肾功能衰竭患者。 c,腔内方法治疗腹主动脉瘤有什么优势？ d,患者常担心腔内治疗风险高是这样的吗？ e,临床上常用的支架有哪些？ 用于腹主动脉瘤腔内治疗的支架均为覆膜支架，即金属骨架结构外面被覆以一层外膜，其骨架结构为镍钛合金制成的金属网，起到支撑并使支架锚定在血管壁上的作用。外膜通常由涤纶或聚四氟乙烯（PTFE）制成，起到隔绝血液的作用。上述人工材料安全可靠、排异度低，可长期留置于体内。目前，临床上常用的支架主要为进口品牌，如COOK、Medtronic等厂家生产的支架，近年来国产大支架也逐渐问市，如上海微创公司的支架。 4.手术治疗与腔内治疗各自的优缺点是什么？费用上有何差别？ 腔内治疗是在透视下完成，靠支架本身的支撑力将动脉瘤封闭隔绝，因此支架两端可能存在与动脉壁贴附不紧，尤其在动脉壁钙化较重或瘤颈较短的情况下，术后容易出现支架相关的并发症如内漏、移位等，导致动脉瘤复发。而且从花费上看，介入治疗的材料费较为昂贵，整个手术下来可能需花8~10万不等，而手术治疗只需约4~5万。但介入治疗无需开腹，对患者损伤小、术后恢复快，缩短了住院时间。尤其对于高龄或不能耐受手术治疗的患者，腔内治疗是一种不错的选择。 5.腹主动脉瘤可以保守治疗么？主要有哪些保守治疗措施？用药？ 一般而言，动脉瘤直径较小（<5cm）同时无症状的病人，可暂时采取保守治疗，具体措施包括：1）维持血压稳定，避免血压剧烈波动：如高血压患者应口服降压药物控制血压，避免情绪剧烈波动，不要过度饮酒；2）避免增加腹压的活动：如保持大小便通畅，切忌暴饮暴食；3）控制动脉硬化的危险因素：如戒烟、控制体重、低盐低脂饮食、糖尿病患者应控制血糖等； 4）服用降脂药物可以稳定动脉硬化斑块，延缓动脉硬化的进展；5）适当口服阿司匹林。在保守治疗的过程中，每6~12个月要复查彩超或者CTA检查，来了解动脉瘤的进展速度。 6.老年人腹主动脉瘤适合哪种治疗手段？为什么？ 由于老年人通常伴有的基础疾病较多，机体对创伤的耐受能力差，因此手术风险较大，术后恢复慢，如行开腹手术，术后发生多系统并发症的机率较高。因此，在动脉瘤解剖条件允许时，老年人腹主动脉瘤应首选腔内治疗。 |
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