幽门螺旋杆菌胃炎从最新共识到适合国情的持续探索随着肠道菌群与人类健康和疾病状态相关性越来越受到重视，幽门螺杆菌（Hp）胃炎与消化道其他菌群之间的相互作用也需要重新被评估。《Hp胃炎京都全球共识》的出台，以及最新发表在2016年10月Gut杂志上的《马斯特里赫特/佛罗伦萨共识》，都进一步明确了Hp胃炎的诊治策略。一直以来，国内消化界对Hp感染在功能性消化不良中的作用和处理方式存在争议。部分Hp胃炎可产生消化不良症状，称为Hp相关消化不良，这是一种引起消化不良的器质性疾病，不再属于功能性消化不良的范畴。这一观点由《Hp胃炎京都全球共识》首次提出，《马斯特里赫特/佛罗伦萨共识》进行了重申。最新发表的功能性胃肠病罗马Ⅳ也采纳了这一观点。由此使临床医师对消化不良的处理流程变得清晰：在排除报警症状、患者年龄又小于当地消化道肿瘤发病年龄阈值（如美国为＜55岁）时，根除Hp应作为Hp阳性消化不良患者的一线治疗方案。 两个共识均将Hp胃炎定义为一种传染病，Hp感染可引起慢性活动性胃炎，其因果关系符合Koch法则。然而Hp引起的慢性感染，大部分感染者无任何临床症状，与无症状梅毒或结核感染类似，但其造成的影响和结局无法提前被预测；同时Hp感染者一直存在传染性，让其他与之密切接触的人也处于风险中。随着最新国际Hp相关共识的更新，南方大学附属医院陈烨教授指出，作为胃癌大国，我国的Hp感染率整体约50%。铋剂四联是中国目前Hp根除治疗的一线药物。提高Hp根除率的方法包括：选择耐药率低的抗生素（如阿莫西林，呋喃唑酮，四环素等）；优化根除方案中质子泵抑制剂（PPI）的选择。最新证据表明，规范根除后，Hp的复发率较低，每年仅1.8%。 在中国抗生素耐药较为严峻的背景下，需要更加重视首次根除治疗，并且规范治疗2周。因此，对已检测Hp呈阳性的患者予以规范化根除治疗，一方面，有益于修复损伤胃黏膜，改善消化不良症状，降低进展至胃恶性病变的风险；另一方面，可以减少传染源，降低对他人尤其是儿童的感染概率，降低整个社会慢性胃病的负担，使后代少受慢性胃病的困扰。
功能性胃肠病“十年磨一剑”2016罗马Ⅳ标准罗马Ⅰ从1994年问世后，功能性胃肠病（FGIDs）分类体系及诊断标准的概念逐渐得到应用。FGIDs是最常见的消化科疾病，通常形态学和生理学异常合并存在，包括动力紊乱、迷走兴奋性增高、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群改变、中枢神经系统信息处理改变。众所周知，罗马委员会是一个为研究建立诊断标准，向临床医师、实习生及研究者提供关于FGIDs相关教育的权威机构。距离上一版罗马Ⅲ的发布后又整整过去10年，罗马Ⅳ在罗马Ⅲ基础上：（1）更新了基础和临床文献；（2）提供了胃肠道微生态、脑肠互动、药物基因学组、生物心理社会、性别和对FGIDs跨学科认识的新信息；（3）尽可能减少不准确或偶尔会遭到诟病的名称；（4）采用最新的诊断标准；（5）使患者病症体验、生理学亚组或生物标记的资料具体化，以便采用更有针对性的治疗。其中肠易激综合征的定义被细化，像在罗马Ⅲ中的“腹部不适”已从定义中删除。腹胀感/腹部膨胀现已确认为常见症状，“不正常排便”的概念得以阐明（便秘、腹泻或便秘与腹泻的混合型）。FGIDs是一个不断进展的领域，新内容的提出提高了今后诊断及治疗的便捷性，而生物标志物则可提高诊断的可靠性。但罗马委员会习惯上以西方文化为知识背景，这对我国家来说存在一定的局限性。尽管如此，罗马Ⅳ的颁布仍为将来FGIDs的发展奠定了基础，我们对FGIDs生理学的了解也将持续拓展，以塑就我们对于这些疾病的新认知。让我们共同期待在未来几年内出现新的治疗方案。
消化道早癌内镜大显身手的舞台近年来，消化道早癌的内镜诊治取得了令人瞩目的成绩，新的内镜技术不断涌现，内镜诊治理念日趋更新。早期食管癌诊断主要依靠内镜，各种新型内镜技术的出现为早期发现和明确诊断食管早癌及癌前病变提供了帮助。内镜碘染色后行高清显微内镜检查与单纯内镜碘染色相比可明显提高诊断食管早癌和上皮内瘤变的特异性和准确性，并且高清显微内镜可提供活体即时组织学图像，与病理对食管早癌和上皮内瘤变诊断的一致性较高。探头式共聚焦激光显微内镜对早期食管肿瘤性病变同样具有很好的诊断价值。电子染色内镜包括窄带成像内镜、智能分光比色内镜及高清智能电子染色内镜等已证实对于早期胃癌的诊断价值，新型激光内镜系统也开始应用于临床，它搭载的蓝激光成像功能突出显示黏膜表层细微血管、黏膜腺管状况，提高早癌等病变部位的可辨别度。联动成像功能是搭载激光内镜系统的另一种图像处理功能，通过联动成像功能可获得黏膜表层血管、黏膜表层构造信息强调，同时对于发红部位也可起到重点强调的作用，有利于消化道早期病变的诊断。内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜下切除术是过去十余年间消化道早癌内镜治疗领域的最大进展，目前已成为消化道早癌及癌前病变内镜治疗的标准方法。随着技术的发展，现又衍生出一些新的内镜治疗技术，包括内镜下肌层切除术、内镜黏膜下肿瘤切除术、内镜黏膜下隧道剥离术以及内镜下全层切除术等。目前有一种新型的全层切除设备开始试验性应用于临床，它由软式内镜的吻合夹系统（OTSC）金属夹系统发展而来，可在OTSC金属夹释放后用圈套器快速安全地切除消化道全层组织，该设备已被应用于切除结直肠病变和十二指肠病变内镜下全层切除术的临床治疗中，还需更多研究探讨其安全性和有效性。
上消化道出血老话题、新观点内镜检查前需对患者进行风险评估，多项研究已经证实GlasgowBlatchford评分系统（GBS）对低危患者的内镜检查治疗有较理想的预测和指导作用。欧洲胃内镜学会指南推荐GBS评分为0~1分的患者出血风险非常低，不需急诊内镜检查和住院治疗。而近年来备受关注的AIMS65评分可用来判断30 d内病死率。内镜下诊治是上消化道出血管理的核心部分，2016年《消化性疾病周刊》（DDW）中发表的有关内镜时机的研究表明，紧急（2 h内）内镜下治疗并不能改善患者预后，而对于高危患者，应该在24 h内行内镜下治疗。药物治疗是上消化道出血治疗的基础，是实现高质量内镜止血和预防再出血的保证。首先，内镜操作前的药物治疗主要包括充分复苏、纠正可能存在的凝血功能障碍，以及抑制胃酸分泌等。其中，内镜操作前应用大剂量PPI，可以减少高危出血征象患者的比例。内镜后药物治疗的主要目的是治疗原发病和预防再出血。对于高危溃疡的患者，大剂量PPI可显著减少再出血的发生。近年来，随着非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗栓药物应用的增加，NSAIDs相关性胃肠道损伤和凝血功能障碍状态中的上消化道出血越来越受到关注。在NSAIDs相关性胃肠道损伤方面，2016年DDW上发表的“塞来昔布与心血管事件”研究证实，环氧合酶2选择性抑制剂与非选择性抑制剂相比，并未减少消化道事件和心血管事件的发生。在抗栓治疗方面，2012年美国胃肠病学年会指南指出，发生消化道出血事件后，用于一级预防的低剂量阿司匹林可停药，而用于二级预防时应在停药1~3 d内恢复，2016年DDW发表的研究亦支持这一观点。对于大家一直关注的氯吡格雷等二磷酸腺苷受体拮抗剂与PPI的联用问题，2016年DDW上发表的来自中国台湾的研究证实，对于应用氯吡格雷时的消化道保护，PPI优于H2受体抑制剂。
慢性乙型肝炎临床治愈将是部分患者治疗的最终目标 我国新版《慢性乙型肝炎防治指南》是一部崭新的指南，它强调了个体化治疗的大趋势，首次提出了临床治愈的理念。2010版指南提出的慢性乙型肝炎（慢乙肝）治疗目标为最大限度地长期抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生命质量和延长生存时间。在此基础上，新版指南对部分患者提出了更高的治疗目标即尽可能追求慢乙肝的临床治愈。指南明确提出3个治疗终点：①理想的终点：乙型肝炎e抗原（HBeAg）阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的乙型表面抗原（HBsAg）消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，丙氨酸氨基转移酶复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和丙氨酸氨基转移酶复常。③基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA低于检测下限）。指南同时指出：实现临床治愈的关键在于科学的检测与监测。通过治疗前的基线检测结果确定个体化诊疗方案（即基线特征指导治疗）；在抗病毒治疗12周、24周进行相关指标检测，判断患者抗病毒治疗疗效，从而调整治疗方案；疗程结束后，通过检测判定是否达到停药标准；而停药后则需每3个月、6个月监测，确定是否复发。通过科学的检测与监测，可使部分患者实现临床治愈，达到理想的治疗终点。
自身免疫性肝炎临床中应重视的疾病 随着自身抗体和肝活组织病理学检查的广泛开展，我国自身免疫性肝炎（AIH）患者检出率逐年增加。AIH已成为非病毒性肝病的重要组成部分，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能。AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生物化学、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并排除其他可能病因。同时，需注意与药物性肝损伤、慢性丙型肝炎病毒感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进行鉴别，合并胆汁淤积表现时需鉴别原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性肝硬性胆管炎等疾病。 近年来，一些学者提出IgG4-AIH，其作为AIH的一个新亚型，逐渐受到越来越多的关注。IgG4-AIH具有AIH的基本特征，同时又具有新的特点：血清免疫球蛋白G4（IgG4）水平升高，组织学IgG4阳性浆细胞浸润，对激素的治疗反应好且复发率低。在病理表现上，IgG4-AIH除具有AIH的基本病理改变之外，还有其独特的病理特征：肝内大量的IgG4阳性浆细胞浸润。Umemura等研究报道了IgG4-AIH相关的AIH病理特点，他们定义IgG4-AIH为：IgG4阳性浆细胞浸润（≥10个细胞/高倍镜视野），血清IgG4阳性（≥135mg/L），IgG4／IgG界值为0.073。在治疗上，IgG4-AIH与非IgG4相关的AIH相比，对激素的治疗反应好且复发率低。关于IgG4-AIH是否应遵循AIH的治疗指征和治疗方案，以及预后和影响预后的因素尚需要大量深入的研究。
原发性胆汁性肝硬化命名的演变从肝硬化到胆管炎 早在19世纪中后期，西方学者就描述了以胆汁淤积为主要特征的肝硬化。1950年Ahrens等提出PBC这一命名，并被广泛接受。尽管PBC并不能反映大多数患者的疾病自然史，但欧美有关临床指南仍一直沿用这一命名。近年来，由于早期诊断、药物治疗及肝移植技术的进步，PBC患者的预后得到了明显改善。在早期诊断且应用熊去氧胆酸治疗的患者中，仅有少部分患者进展为肝硬化。故此，PBC更名为“原发性胆汁性胆管炎”的提议分别于2014年11月、2015年4月、2015年7月被欧洲肝脏研究学会理事会、美国肝病研究学会理事会、美国胃肠病学会理事会批准。而从“肝硬化”到“胆管炎”的转变对患者来说也具有重要的意义。其去除了与肝硬化有关标签和与酗酒有关的暗示，去掉了预后不良的标签，同时减少了本病患者在职场和社交生活中的不便。
消化系统疾病精准治疗超声内镜 此外，消化系统疾病精准治疗出现了新手段——超声内镜。超声内镜在全面评估门脉高压侧支循环建立情况、预判治疗效果方面具有其他检查手段无法比拟的优势。在预测静脉曲张破裂出血风险和评价治疗后复发风险中发挥着重要作用。不仅如此，较传统内镜治疗，在超声内镜引导下的食管胃底静脉曲张治疗更具靶向性，亦可显著提高疗效，降低复发率。随着超声内镜穿刺器械的改进及穿刺技术的提高，超声内镜引导下射频消融术应用于胰腺癌患者的治疗，克服了传统消融术的局限性，使操作可视化，更方便、更安全。胆道系统毗邻结构复杂，故传统影像学检查难以清晰显示胆道系统，而超声内镜利用置于内镜前端的微型高频超声探头，在消化道管腔内对消化道管壁及邻近脏器进行超声扫查，可以克服气体、脂肪及骨骼的干扰，从而获得清晰的超声图像；因此，它在胆系疾病，尤其是胆总管微小结石、胆总管狭窄及胆囊早期占位性病变等疾病的诊治中具有不可比拟的优势。
小结 2016年，对于消化领域来说是不平凡的一年。学者们的持续创新，使消化领域取得了突破性的进展，而诸多临床指南和共识的公布，在规范消化领域临床治疗的同时，也拓展了消化内镜的应用领地。与此同时，消化领域也面临着机遇和挑战，如肿瘤学的发展已达到基因和蛋白组学水平，靶向药物的出现更是为推动肿瘤的精准治疗提供了有力帮助。然而我国作为消化道肿瘤高发国家，如何实现消化系统肿瘤的精准治疗尚有待我们继续努力。
