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脑卒中患者膝关节过伸的康复

2017-02-19  红十字医...

正常情况下,膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的
偏瘫患者,多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成,且一旦出现将很难纠正。据统计,约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍,而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象,尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力,要提高脑卒中患者的生活质量,膝过伸将必须得到重视。膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形,又称“琐膝”现象,即在行走或站立过程中,患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展(膝伸展角度大于5°),身体重心后移,患侧髋关节过度屈曲,身体出现后倾趋势的现象。河南中医学院第一附属医院康复中心华东
  1脑卒中后膝过伸的原因

  普遍认为,脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱,无法完全支撑体重;屈膝肌肌力弱,支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度;股四头肌痉挛,膝关节不能轻度屈曲等。方法:
  1.1股四头肌肌力弱,不足以支持体重当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳,患者常用前倾上身的代偿方法,使身体重心达膝关节的前方,被动伸直膝关节以增加其稳定性,便导致膝过伸的发生。
  1.2屈膝肌(腘绳肌)肌力弱支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°~15°。
  1.3原始运动模式出现股四头肌高度痉挛,使膝关节出现过伸展,且不能主动屈曲,合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂,迫使患肢出现偏瘫步态。
  1.4踝关节以上本体感觉减退或丧失,前后肌群收缩不协调导致膝过伸膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维传入脊髓,一是直接兴奋该肌的运动神经元,同时通过抑制性中间神经元的活动,抑制拮抗肌的活动,使主动肌和拮抗肌相互配合、制约,完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时,患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力,导致患膝屈伸协调功能障碍,出现膝过伸。

  至于膝过伸的本质性原因,现有文献仍无明确报道。
  2脑卒中后膝过伸的训练方案
  2.1抗阻肌力训练
  2.1.1早期分离与抗阻运动训练由于膝过伸一旦出现将很难纠正,所以,预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者,下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练,包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°~15°控制等,训练强度为1次/d,40~60min/次,5次/周,总疗程6个月。结果显示,康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组(P<><>

  病程不超过2周、下肢各肌群肌力<>
  2.1.2腘绳肌抗阻训练针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者,在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下,进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训练,每次抗阻持续10s,每2次练习间隔30s,重复练习20min,每日1次,配合肌电生物反馈治疗,疗程60天。经等速肌力测试显示,患侧屈/伸膝肌力比值在各种角速度下均显著高于治疗前,即腘绳肌肌力增强,膝关节稳定性改善。
  2.1.3强化胫前肌采用生物反馈,让患者主动做踝背屈训练,通过视觉反馈,使患者不断往高的阈值努力,达到主动锻炼的效果。如果没有生物反馈,可用中频电刺激,刺激胫前肌,并增加负重训练。
  2.2针刺法
  2.2.1毫针飞法取50mm毫针,将毫针斜刺入阳陵泉、伏兔、委中、承山,每穴行针两分钟,每日1次,15天为1疗程,休息3天,共治疗2个疗程。由肌电图H反射中表明,利用毫针飞法治疗后,膝过伸痉挛爆发的波幅减低、时程缩短、爆发频率明显减少,潜速率减低,与治疗前比较差异有非常显著性意义。
  2.2.2针刺配合康复技术治疗取30号1. 5寸不锈钢针,选梁丘、血海、足三里、阳陵泉,均直刺;中犊鼻向上斜刺,平补平泻手法。得气后接G6805电针仪,选疏密波,电量以患者能耐受为度,留针1 h,1次/天,10次1个疗程,配合以膝关节屈曲0°~15°范围内控制为主的康复训练。结果显示,52例中风患者膝过伸治疗总有效率为98%。
  2.3下肢矫形器脑卒中后如不存在严重的膝关节深感觉障碍,经过早期正规的康复训练,多可预防膝过伸的形成。一旦形成且经过康复治疗效果不理想者,最后则不得不使用矫形器的病例也有报道。

  有人提出,用长下肢矫形器控制膝关节和踝关节的角度,膝铰链使膝关节角度保持轻度屈曲位 10°~20°,抑制膝过伸;也有人提出偏瘫早期使用长下肢矫形器,使患者从发病就开始进行姿势反应的促通,预防肌肉萎缩,强化健侧下肢肌力。普遍认为,使用阻止踝关节跖屈的AFO,脑卒中患者站立时可有效防止膝过伸。
  2.4对于脑卒中患者本体感觉的缺陷,首选早期进行关节牵拉、挤压等方法促进其恢复;如果本体感觉丧失,治疗师可加强其功能性步态训练,或利用视觉、听觉等补偿,例如一种肢体载荷指示器的生物反馈装置,当脚接触地面时提示患者,提供强化训练时肌收缩力量的信息。
  膝过伸严重影响脑卒中患者的步行能力,为提高其生活质量,膝过伸是亟待解决的一个问题。目前,针对脑卒中后膝过伸的研究,尚未明确报道其本质的原因,就现有的总结看,脑卒中后膝过伸的原因可分为下肢肌力弱、原始运动模式、下肢本体感觉缺陷等,且踝关节以上本体感觉缺陷与股四头肌力弱的原因尤为突出。针对性的康复治疗方法也大都提倡循序渐进,早期促进分离运动,恢复本体感觉,待下肢肌力足以支撑体重且出现下肢分离运动时,继而进行站立及行走等训练,切忌下肢肌力在达到3级(Lovett肌力6级分法)以前过早站立行走;如果患者已经出现膝过伸现象且经康复训练无改善,则可选择适当的下肢矫形器矫正步态。

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