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清代医家黄元御医学思想博大精深,以《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》为理论根基,旁通易理,淹贯百家诸子之学,于脏象学说颇多发挥,提出肝气宜升,胆气宜降,肝气易陷,胆气象逆和肝宜补不宜泄的生理病理特点。笔者研读黄氏医学10余载,与肝少虚而多实,多泄少补,宜镇不宜升的学说别具特色。本文就黄氏肝胆学说探析如下。 1 肝升胆降,理蕴《内经》、《易经》 黄氏精研《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》,对《易》学、《老子》尤有深功。洞彻天地阴阳气运之机及脏腑气血循环升降之理,精思妙悟,深遽透彻,如冰壶玉鉴。黄氏认为阴尽于厥阴,肝为阴尽阳升之脏,《素问?至真要大论》说:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”:《素问?阴阳类论》说:“一阴至绝作晦朔”。月终为晦,月初为朔,冬不闭藏,一得春风鼓动,则阳从地起,生意乃萌。其经脉起于足大趾,上出于额会于巅顶,足之三阳由下而上行。肝胆脏腑相边,经络相通,表里相应,厥阴阴气已尽,少阳相火方旺,《四圣心源?少阳相火》说:“足少阳胆以甲木而化气于相火,缘火生于木,相火既旺,母气传子,而木令已衰也”。胆为中正之官。清净之脏,主谋虑决断,藏清净之汁下输于肠腑以助消化水谷。黄氏而实从《易》理悟出。故曰:“阴阳彼此互根,阴升而化阳,又怀阴精:阳降而化阴,又胎阳气(《素灵微蕴?惊悸解》)。 黄氏根据《素问?气交变大论》对木德的论述指出:“木德司生,其时应春,其性为喧,其化为荣,其政为散,其令宣发”(《素录微蕴?脏象解》)。类比肝气在人体的生理功能宛若自然界树木到了春天充满生机,鸣条律畅,一派欣欣向荣的景气,只许滋培其生升之气,而不能克削,所谓“春三月山林不登斧”。主张肝宜补不宜泄,深得肝病实脾之要妙。 2 升降之机,权在戊已 黄氏治学重视人体阳气及中气的生理作用,中气藉脾胃升降而充盛,又回助于脾胃,脾胃者中气之化源,中气者脾胃之功力。《四圣心源?中气》篇说:“脾为已土以太阴而主升,胃为戊土以阳明而主降,升降之权则在阴阳之交,是为中气”。肝木生于癸水而长于已土,脾土左升肝肾亦随之上升,与心火相交,故肝为水火之中气。胆木生于壬水而培于戊土,化气于相火,戊土右降胆木随之下蛰于癸水以温肾气,肾气充沛则相火下秘。脾升胃降,肝气条达,胆火下济,水火互根,心肾相交,精神环抱,上清下温。 3 肝陷胆逆,诸证缘起 脾胃是肝胆升降之枢轴,枢轴运转,肝升胆降,四者之间贵于协调,肝胆之气不调,需赖脾胃之气以调之,脾胃之气壅滞,亦凭肝胆之气以达之,相辅相成,以维持正常的生理功能,《素灵微蕴?餮泻解》篇说:“肝胆不调,系由土湿,土湿则脾而胃逆,脾陷则乙木不升而郁冲于下,胃逆则甲木不降郁冲于上”。上木壅迫,肝脾不调,胆胃不和,心肾不交,水火分离。肝郁则风生,变敷和之德而为振发之变,心悸不宁,腹痛肠鸣,下利淋浊,梦遗精泄,崩漏带下,积聚症瘕,亡汗失血,面容惨淡,爪甲枯脆、筋脉挛急,目眦黯黑,口唇青紫,腰脊酸痛,偏枯麻木诸证生焉。胃土不降, 甲木失根,出于水府而升于火位,故下寒而上热。神惊不安,头痛目眩,眼赤口苦,口咽干燥,火旺金囚,咳嗽痰血,鼻齿衄血,烦渴躁扰,胸胁痞结,噎膈呕逆,膝冷膈热诸证作焉。 《长沙药解?柴胡》说:“凡自心胁胸肋而上,若缺盆颈项,若咽喉口齿,若辅臣页肋颧,若耳目欲解,一切两旁热痛之证,皆少阳经气逆行也”。要而言之,病在肝胆而非止于肝胆,病及于诸脏腑,病起于脾胃而非限于脾胃,总因中气之虚。 4 调和肝胆,首重中气 历代医家传统地认为肝为刚脏,体阴而用阳,病则易亢而实证居多,遂有肝气、肝火、肝阳、肝风之名,持肝无补法之论,因而泻肝、伐肝、平肝、镇肝诸治法由之而立。黄氏认为肝有气、火、风、阳之变,乃由水寒土湿,生长不遂,木郁则风发,疏泄太过而致播土扬砂,摧枯拉朽之变。苦若寒泻之,辛燥伐之,咸寒平之,重浊镇之,诛伐无过。《医统正脉全书?活人书?卷九》所说:“今人只论肝木多为有余,而无补法,必以克削为事,此但言其标而忘其本也”。本源一错,万虑皆失。《素灵微蕴?火逆解》说:“胃土不降,阻碍甲木下行之路,君相二火升炎,于是,下自九原,上出重霄,变清凉之境而为曦赫之域,是以烦热而燥渴也。根本下拔,浮越无归,故耳鸣头眩,扰乱不宁,以少阳经脉自锐眦而绕头耳”。黄氏反复论证治疗肝胆病,脾升胃降,肝随脾升,胆因胃降则肝气不郁而胆气不逆。其组方用药冲和淡荡,疏豁条达,师古而出新意,严谨精专,培土燥湿主以甘草、茯苓,建中主以人参、干姜,升达肝气以桂枝、丹皮,血虚风燥主以首乌、阿胶、当归,降胆胃主以半夏、橘皮、砂仁、杏仁,若君相二火上僭主以芍药、柴胡、黄芩、贝母、肾水澌寒主以附子、川椒,此用药之大凡也。黄氏给我们提出了治疗肝胆病的全新学术思想,一扫肝无补法苦寒伐泻之弊。笔者临床观察凡迁延性肝炎,慢性肝炎乃至肝硬化都以水寒土湿,肝郁脾虚为基本病机。以腹胀纳呆,倦怠乏力,精神不振,面容惨淡,腰膝酸软为主证。遵黄氏法用达郁汤合柴胡桂枝干姜汤化裁,桂枝12g,茯苓12g,干姜9g,砂仁6g,炙鳌甲18g,煅牡蛎12g,柴胡9g,天花粉9g,虎杖30g,田基黄30g,赤芍9g,甘草6g,水煎服。本方集燥土化湿,达肝解郁,化瘀解毒为一炉治,需坚持服药,效果可靠,值得尝试。
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