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导读：“三阴三阳”在医圣心目中的原意，到底是什么？ 作者的原意，重要吗？作者的原意，从何得知？ 张仲景个人的性格、教育背景、思路、角度、文风、行文习惯、笔触，甚至是偏见，以及当时的历史、人文环境，对于《伤寒论》条文都有着近乎决定性影响，这是探讨条文重要的依据。 解条文、话医林第二——阴阳三合，何本何化？ 作者/毕伟博 北京中医药大学第三附属医院 上一次《伤寒论》的条文之旅中，论及第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，探讨了“头项强痛”的相关问题。 《伤寒杂病论》据说是注家、注本最多的医书，相关的问题可谓千头万绪。本文意在归于直朴，就如牙牙学语，就如学童学《英语900句》，循着条文的本来顺序，逐字逐句踏实的钻一下“牛角尖”。碰到的障碍，引出的问题，相贯如珠，求索与揭示的过程，将是学人充实而快乐的旅程。万事开头难，开始时，很可能进度较慢，因为问题较多；相信随着一系列问题慢慢得解，就如负荷慢慢释然的行路人，步伐将越来越快。写作将时尽可能遵循致用、直朴的原则，略去那些学者早就厘清的问题，不用太仓之谷、陈词滥调浪费读者的时间；同时追求平实而尽意的语言，不厌其烦的讲清楚，避免韩非子所说“言约”之弊；更希望兼顾“美观”，但也避免那些不懂装懂的晦涩文字来标榜自己。 另外，需要向读者老师汇报，本文凡引用《素问》原文，均按人民卫生出版社1963年出版的《黄帝内经素问》（明人顾从德刻本）；引用《伤寒论》原文，均按上海商务印书馆1923年承印的恽铁樵氏影印伤寒论（赵开美刻本）；论及《金匮要略》时，版本遵照赵开美刻本。 这一次，我们从“太阳”这个概念开始。不得不面对的问题是，“三阴三阳”在医圣心目中的原意，到底是什么？ 而又先就引出了两个较小问题，作者的原意，重要吗？作者的原意，从何得知？ 第一个问题，说到底，其实是在问谁说的更可信、更正确，是张仲景、千百年来各派注家、当代各派医家的发挥，还是目前的主流教材？而医学上正确与否的评价标准，全世界是有所共识的，中医学也不必自外于世界。这个可以借鉴的材料，凡有志于科研的医学从业者想必都认同，那就是循证医学的所谓“证据分级”。比如牛津大学EBM中心关于文献类型的所谓“新五级标准”是这样的：1a是随机对照的系统评价，1b是随机对照，即所谓RCT，1c是全或无病案研究等等。直到4级，是单个病例系列研究，有点像是“医案集”。而最后的等级，即5级，原文是：Expert opinion without critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles”，即专家意见，什么样的专家意见呢？一是未经严格的、批判性的评价的专家意见，可以理解为未见同一水平专家共同讨论的，尤其是批判性意见参与的。另外是仅基于生理学的专家意见，在中医，是否可以理解为仅从基础理论推理而出的临床意见。再者是仅基于实验室研究或初始原理的专家意见。 循证医学专家就此可能有更为专业的高见。但可以从中大略领会其精神实质，经数学的一个分支——统计学所认识的客观世界的证据，这样的证据所支撑的医学认识是科学的，是更为正确的。这可以说是现实科学世界的“公序良俗”，是中医学早晚必须直面的现实。而单个病例的报道，如何如何高超的诊治了单个病例的医案心得，或者未经公之于众、大家一起批评的观点，或仅基于某条基础理论之金科玉律所推导出来的法门，凡此种种，即使是专家学者的意见，都是“证据等级”较低的。细参其理，如果客观的讲，长期以来的中医书籍，其文献的证据等级在什么样的地步呢？不正视者恐难改进，就如讳疾忌医者不能康复一样。古人说“师夷长技以制夷”，以“拿来主义”心态借鉴西方人的船坚炮利，取其精神，岂非快事？ 回到《伤寒论》，评价其中阐述的医学观点，自然以理想中的“统计学所认识的客观世界的证据”为最上。但以目前现实中的科研，这谈何容易。退而求其次，是否可以先第一步研究作者的本意、原意；第二步，再用科学的手段研究作者的原意是否正确。无论现在面对什么样的科学研究方法，毕竟在当时的条件下，书是人写的，张仲景个人的性格、教育背景、思路、角度、文风、行文习惯、笔触，甚至是偏见，以及当时的历史、人文环境，对于《伤寒论》条文都有着近乎决定性影响，这是探讨条文重要的依据。几乎可以说，对于《伤寒论》条文，张仲景的原意是近乎“客观”的证据。至于此后千百年来注家的高见，尤其是其发挥的部分，就是相对不重要的部分了。 那么，仲景不可复生，原意，从何得知？ 其实这个问题说到底，是在问，怎样解释条文更好，谁的解释更正确。一方面，须从原文中来，所谓“解铃还须系铃人”。仲景的条文原文是解开条文原文最有力的工具，这也是借鉴儒家经学家“以经注经”的原则。这就赐予本文认同的两个研究《伤寒论》条文的基本原则，一是“以经注经”，也就是用仲景的原文解释条文，不要去“想当然”自己发挥，孔子说“述而不作”，此之谓也。另一方面，绝不可抛开《伤寒论》的整体，目光单单局限在某一哪怕“著名”的条文，而做惊天的发皇。比如后世温补学派对《金匮肾气丸》的诸多论述，几乎在一条文之下，缔造了一个学派，希望有幸在后文品评这段掌故。 举一个例子，比如第12条讲桂枝汤，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”，有的书籍讲，“阳浮而阴弱”，那是说气机，接着阐发甚多。这就是有悖于以上两个原则而得到的结论。可先不急于否定，一起来看仲景其他条文。与“太阳”相表里的是“少阴”，《伤寒论》第290条讲：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。一个是而且浮与弱，一个是浮与微，看来是在讲脉象，似乎不是巧合。原文又多次这样从脉象展开阐述，“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛”。“脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚”。“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝”。还有很多这样的条文，限于篇幅不一一列举。如果有幸，我们的文章论及相关条文，将会详述。于是，遵照“以经注经”和整体认识的原则，本文认为“阳浮而阴弱”是在讲脉象。 回到“原意从何得知”的问题，本文认为，完全得到原意是可遇不可求的，但接近原意是可能的，而“以经注经”和“整体认识”两个原则是接近“原意”的最可靠的途径。《伤寒论》、《金匮要略》的条文，是为“近缘证据”，“证据等级”最高。而其次，是所谓“小学”，借鉴文字学，即对原文文字的解译和训诂。可参照与《伤寒论》时代较近的此方面著作，如《说文解字》、《尔雅》、《广雅》等。再其次，仲景在序文中讲“撰用《素问》”。《素问》的有关条文，可谓“远缘证据”。至于其他经典著作，比如《神农本草经》、《难经》等，可为参考。至于后世注家、医家、专家的发挥，则凯撒的可归于凯撒。《伤寒论》和《黄帝内经》、《神农本草经》、《难经》等著作的关系，如果有幸，将在后面的文章中探讨。 绕了一大圈，才能做好铺垫，终于可以回到最初的问题了，“太阳”、“三阴三阳”在医圣心目中的概念，到底是什么？从以下四点剖析： 其一，作者心目中的“太阳”的概念至少说有着经络的影子。比如第八条讲“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。从此条来看，若非经络实体，如何能刺到？再比如第124条，讲抵当汤证，“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。从此条来看，“太阳”若非经络概念，岂会“随经”？ 其二，绝不仅仅是经络的概念。《素问·热论第三十一》的三阴三阳倒可以说，主体是经络概念。但《伤寒论》，之所以又称《伤寒杂病论》，及时“伤寒”部分也论及很多离于经脉的具体病状，汗、下、痞、结、瘀等等。而对比《热论》的条文，更能显现出，《伤寒论》主体在于“病”，在于“气”，而非经络。 有一些条文更是突出的证据。比如阳明病篇开篇讲“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”，其实这才是阳明病篇的提纲。“太阳阳明者，脾约是也”，其中“脾”字，可与阳明很牵强的扯上经络的关系；而“太阳”，则几乎一点经络的概念都不沾边。“约”是不足之意，水液之不足，在脾为约。太阳与水液，这里是“气化”的关系，而“太阳”在这里可以说是“气化”的概念。至于“少阳阳明”一词中的“少阳”，更加与胆经或者三焦经的经络概念风马牛不相及。是不是可以理解为少阳气化为火热，后文详述。 证据很多，又比如，第150条讲：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”；第171条讲：“太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之”。提到“肝俞”，在足太阳膀胱经，肝之背俞穴，与少阳的关系一望而知是脏腑气化的关系。至厥阴病篇，作者主体篇幅在谈“厥”证，第337条概括讲：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。“阴阳气不相顺接”，《素问·厥论第四十五》讲三阴三阳皆有厥逆，岂止于厥阴？似与肝经、心包经的概念相去甚远，而是更近于厥阴之气化。 其三，很多医家认为六经气化学说是《伤寒论》条文下的伏线。有代表性的是张隐庵、陈修园的学说。《伤寒论》自序讲：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》”。宋人林亿讲：“窃疑此七篇乃《阴阳大论》之文，王氏取以补所亡之卷”。即怀疑其中《阴阳大论》就是王太仆补入的《素问》的运气七篇大论。这运气七篇大论《天元纪大论第六十六》、《五运行大论第六十七》、《六微旨大论第六十八》、《气交变大论第六十九》、《五常致大论第七十》、《六元正纪大论第七十》、《至真要大论第七十四》，主要在讲气化学说。但没有直接证据，医家只是“窃疑”。 如果《阴阳大论》不是《素问》的运气七篇大论，至少《伤寒论》讲“撰用《素问》”？七篇大论不是在《素问》之中吗？但七篇大论的体例、篇幅、文风与《内经》其他篇章迥异，可能真是后世补入。如此，则六经气化学说恐非《伤寒论》所“撰用”，六经气化学说对张仲景和他的《伤寒论》的直接影响还是无法证实，至少目前没有直接的证据支持。 其四，也就是本文的观点。只能从条文本身来推测医圣的原意，一方面如中华学术之传统，服从习惯用法，尊古、托古，保留经络的古奥概念，甚至有标记的意义。另一方面，务实应用“三阴三阳”学说，主体上，“三阴三阳”的概念是气机、气化的分野。 至于“六经气化”学说，又是古人真正可称博大精深的学问，希望有幸于后文详加探讨。 下一次，我们将继续《伤寒论》的条文之旅。
作者介绍： 毕伟博，医学博士，北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《感染后咳嗽证型分布特点探析》《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》《仲景“和”思想面面观》等。出诊专业特长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。 |
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