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病史：患者，男 ，15岁，高中生，主诉“腹部剧痛伴恶心、呕吐1小时”。患者自诉5小时前进食鲅鱼水饺，后未诉特殊不适，11点入睡。凌晨12点30分诉突发腹部剧痛，以左上腹、脐周为著，呈阵发性，伴有恶心、呕吐2次（呕吐物为胃内容物，后来伴有淡黄色胆汁样液体），大便1次，为黄色稀便，不成形，未小便，无胸骨后疼痛，无吞咽困难，无发热。既往体健，无特殊病史。 查体：痛苦面容，身体蜷缩在病床上，心肺听诊正常。腹式呼吸减弱，左上腹、脐周（脐水平线上与左侧腹直肌外缘附近）压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，未扣出肝脏浊音界，肝脾区无叩击痛，肠鸣音减弱。查完体后，我首先考虑这么几个疾病1.急性胰腺炎？2.胃穿孔？3.不完全性肠梗阻？4.急性肠扭转？5.输尿管结石？一连串的问号，怎么办，查吧！给予急查血常规、生化、肝功、肝胆胰脾肾B超、双侧输尿管B超、腹部正侧位片，接下来是漫长的等待，因为患者实在是疼的不行了，临时给予肌注一支盐酸消旋山莨菪碱注射液缓解疼痛吧。半个小时下来，他还是疼，我接着问除了刚才那个压痛，别的地方有没有疼，他说没有。20分钟后血常规、生化、肝功回来了，血常规示：白细胞14x10^9/L、中性粒细胞84%，余未见明显异常；生化、肝功回示：淀粉酶 150U/L；肝胆胰脾及双肾B超未见明显异常；腹部X线结果回示：未见明显异常。 鉴别诊断： 胃穿孔：因为患者查体示腹部压痛、反跳痛，肌紧张，类似板状腹，所以首先考虑胃穿孔可能，但是本患者没有胃溃疡病史，且腹部X线结果未见明显异常，故排除胃穿孔的可能，也基本排除不完全性肠梗阻的可能。 肠扭转：一般来说，饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素，临床表现为突发持续性剧烈腹痛，伴阵发性加重，可放射至腰背部，早期腹痛在上腹和脐周，肠坏死，腹膜炎时有全腹疼痛，呕吐频繁，停止排气排便，该患者虽然症状非常相似，但是没有餐后剧烈活动，且腹部X线未见明显异常，也可以基本排除。 输尿管结石：输尿管B超也提示排除…… 胰腺炎：恶心、呕吐，左上腹疼痛，向腰部放射，症状极其类似，而且有暴食（鲅鱼水饺），可是淀粉酶超出正常值没多少，并没有达到诊断标准，虽然腹部B超已经排除胰腺炎，我仍在犹豫，我在想B超的诊断准确性应该不如CT。（此时想到之前夜班一个病例：急诊以胰腺炎转入我科，淀粉酶也是类似，剑突下、左上腹部、脐周压痛，恶心伴呕吐，但B超没有报胰腺炎，急诊凭什么诊断胰腺炎？就在想会不会别的原因（比如非胰源性消化系统疾病）也会导致淀粉酶升高？怀疑会不会胆管结石？向主任阐述了我的诊断思路，做了上腹部CT：胆总管下段近十二指肠壶腹部结石嵌顿）。 那么是不是非胰源性消化系统疾病？这类疾病淀粉酶很少超过正常上限的3倍，持续时间较短，一般经过2-3天可自行恢复，一般B超影像学很难发现。建议检查腹部CT，患者家属拒绝。 恶性肿瘤、腮腺炎很明显不符合这个15岁的小男孩。 所以我把非胰源性消化系统疾病定格在胃肠炎上，其实胃肠炎也可以发生高淀粉酶血症，之前我看过一篇报道，一组对701例胃肠炎患者血淀粉酶检测研究的结果显示，有66例患者的血淀粉酶升高，其中51例患者血淀粉酶升高与胃肠炎有关，其中升高的程度可达正常值上限的2-20倍不等，其升高机制不清楚。 向患者家属说明了一切可能的疾病以及拒绝CT后的后果，按照胃肠炎，给予左氧氟沙星氯化钠注射液抗炎、12种复合维生素补充维生素、泮托拉唑钠抑酸、消旋山莨菪注射液静滴止痛，嘱第二天清晨复查淀粉酶。第二天清晨，交班前特意查看这个小男孩，症状完全缓解，查体未见明显阳性体征，复查淀粉酶为142U/L,虽然降低了，我建议留急诊观察一天，患者因上学，自行离开。 孩子母亲说，孩子回到学校没有任何异常，晚上回家的时候说“右侧睾丸”疼的大汗淋漓，恶心、呕吐，直接拔打120来到医院急诊科，泌尿外科一主任查看患者后建议马上行睾丸B超检查，提示睾丸扭转，遂行急诊手术…… 何为睾丸扭转？ 睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生一定程度的扭转，也叫精索扭转。睾丸扭转发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴部出现红肿、压痛。 临床表现：1.腹部突然出现剧痛。2.睾丸出现剧痛。3.发生扭转的睾丸在阴囊的位置显得较正常睾丸高一些。4.患儿可能会出现恶心、呕吐。5.症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。睾丸扭转的临床表现主要是痛、肿。如果发生在小儿身上，往往更不容易诊断，小儿会有不明原因的厌食、躁动不安，病情一般发展较快。 诊断：1.突然发生睾丸剧痛，睾丸迅速肿大，并伴有严重的恶心、呕吐。2.睾丸触痛明显，托高睾丸不能缓解或加重疼痛。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。3.99 mTC睾丸扫描，显示患睾血流灌注降低减少。4.彩色多普勒超声检查：因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，表现为患侧睾丸增大，回声减低。彩色多普勒血流图显示，其内血流信号明显减少或消失。 治疗 如果发生睾丸扭转，最好的治疗方法就是进行手术。手术方法包括手术复位和手法复位两种。 1.手术复位 睾丸扭转作出诊断后，应争取时间立即手术复位，争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的睾丸复位后观察血运正常，再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以免术后复发。如术中发现睾丸血循环极差，复位后仍不能恢复，应切除睾丸。 2.手法复位 一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂，半小时后再将横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。复位成功后再用“丁”字带托起阴囊，让患侧睾丸充分休息。但手法复位后不能防止再次复发。 术后可以冰敷，以减轻疼痛和水肿，同时还要用“丁”字带将阴囊支持固定一周，使正常功能逐渐恢复。 |
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