小柴胡汤

小 柴胡 汤作 为 临床 应 用 最 为广 泛 的方 剂 之一 ， 属 和解 之 良方 ， 通 过加 减 ， 可广泛 运用 于治 疗各 系统 疾病 ， 外感 内伤 皆可 。其 主 症 有 诸 如 往 来 寒 热 、 胸 胁 苦
满 、 心烦 喜 呕 、 口苦 咽干 等 ， 仲景 提 出了 “ 有 柴 胡证 ， 但见 一证便 是 ， 不必 悉具 ” 的 审证 原 则 ， 即 是诊 断 少 阳 病使用 小 柴胡 汤 只须 抓 住 反 映 病 因 病 机 的部 分 症 状 即可 ， 加减 得 当则 热 病用 之 可 解 热 ， 郁 证 用 之 可解 郁 ， 合补药 可扶 正祛 邪 ， 合血药 可行 气 活血 ， 合 化 痰药 可畅气化痰 ， 合 温 阳药可 舒郁通 阳 ， 广泛 用 于各 种 病症 。对 于小柴 胡 汤在 内伤 与外 感病 的化 裁 运 用 ， 在 外感 病 的运用 中 ， 小柴胡 汤 多适用 于 虚人外 感 ， 处 方用 药 时柴胡 用量 宜大 ， 另外 针对少 阳病 易气郁 火化 之特 点 ， 对 于有 表证 者 ， 常去 大枣 ， 用 太 子参代 人参 以扶 正祛 邪 ， 对于体 质偏 于湿 热之人感 冒 ， 以风热 夹湿 证见 ， 先 以用桑 杏 汤 或 银 翘加 减 疏风解 表 ， 清热 祛湿 ， 待 风 热 渐 去 ， 患 者鼻 塞 流 涕 等 症 状减 轻或 消失 ， 仍见 恶风 汗 出 ， 头痛 ， 口苦 咽 干 、 纳 差喜 呕等 症时用 小 柴胡 汤和解 表里 ， 畅利 枢机 ， 往 往能药 到 病除 ； 在 内伤病 的运用 中 ， 常用 小柴 胡汤 治疗 失眠 、 汗证 、眩 晕头痛 等病 ， 随证 加 减 ， 疗 效甚 好 。


1 .失 眠
王某 ， 女 ， 48 岁 ， 失 眠 1 年 。 1 年 前 无 明 显诱 因 出现 失 眠 ， 疲倦 乏 力 ， 潮 热 汗 出 ， 纳 食 及 二 便 均 正常 ， 体检未 见 异常 ， 给予 调节神 经 、 镇静 之药 物 ， 无 明显效果 。间断治 疗 ， 病 情 未 得 到 控制 ， 近 1 个 月 ， 症状 加重 ， 久 久不 能入睡 ， 或 睡 后 易 醒 ， 心烦 梦多 ， 口干 咽燥 ，焦虑 ， 纳一 般 ， 二便 调 。经乱 ， 先后 不定 期 ， 经 量少 。舌黯边 红 ， 苔 黄厚 稍 腻 ， 脉 弦 细 略数 。体 检性 激 素 5 项 ： F S H ： 1 3 ． 3 6 IU ／L ， L H ： 1 1 ． 4 5 IU ／L ， P R L ： 5 ． 9 0 n mL ．E2： 64 pg／ mL ， 孕酮 ： 0 ． 59 ng／ mL ； 中医诊 断 为 “ 不 寐 ” ，辨 证 属“ 肝 胆 郁 热 ” ， 西 医诊 断 为 围绝 经 期 综 合 征 ， 治以疏肝 解郁 ， 泻 热 安 神 。治 以小 柴 胡 汤合 甘 麦 大 枣 汤加 味， 药用 ： 柴 胡 15 g， 黄 芩 15 g， 法 半 夏 12 g， 黄连 5g ， 太 子参 10 g ， 大枣 15 g， 浮 小麦 20 g， 龙齿 15 g， 合 欢皮 15 g ， 夜 交藤 15 g， 丹 参 10 g， 炙 甘 草 10 g。服 药 7剂 后 复诊 ， 述夜 眠改 善 ， 现 可 超 过 4 小时， 心 烦 、 口干 咽 燥症 状基 本 消失 ， 仍梦 多 ， 但 较 前减 少 ， 舌 黯红 苔薄 白 ， 脉细 数 。二诊 于上 方基 础 上加 女贞 子 10 g ， 墨旱莲 10 g，黄 芩 由 15 g 改 为 10 g ， 调 服 7 剂 ， 基 本痊 愈 。后 以六味地黄 丸善 后 ， 调治 6 个 月 ，随访告 知 失眠 未有 复发 。
（按）： 本 例 患者 ， 属少 阳肝 胆 郁 热 ， 扰 动神 魂 ， 故令不寐 ， 心烦 梦 多 、 口干 咽燥均 为肝 胆 火郁 循经 上炎 之症状 ， 舌边 红 ， 苔黄厚 稍 腻 ， 脉 弦细 略 数 为肝 胆 郁 热之 佐证 ， 治疗针 对 病 因， 运用 小柴 胡 汤转枢 开 郁 ， 调 畅 气机 ，疏泄 蕴热 ， 兼 以固 阴生津 ， 活血调 神 。处 方于 小柴 胡汤基 础 上加 合欢 皮 以增 强疏解 之 力 ， 合 龙齿 、 夜 交藤 共奏解郁 安神 之功 ， 对 于 此类 更 年 期 出现 失 眠症 状 之 中年女性 患者 ， 取 经 方 甘麦 大 枣 汤 之 意 ，《金 匮要 略 · 妇人 杂病 脉 证 并 治第 二十 二》云 ： “ 妇 人脏 躁 ， 喜 悲伤欲 哭 ， 象如 神灵 所作 ， 数 欠伸 ， 甘麦 大枣 汤主之 ” ， 仲 景 所 创 甘 麦 大 枣 汤 可 补 益 心 脾 、 宁 心 安 神 ，为治 疗妇 人脏 躁之 主 方 ； 待 肝 胆 郁 热 得 以化解 ， 心 烦 、口干 咽燥 症 状 可 缓 ， 舌 苔 转 薄 白， 舌脉 呈 现 舌 黯 红 苔少 ， 脉 细数 ， 提 示患 者 本 属 阴虚 兼 夹 瘀 血 之体 质 ， 二 诊郁热 已解 ， 适 当减少 黄 芩 用 量 ， 加 女 贞子 、 墨旱 莲 以滋阴益肝 肾， 后 予六 味地黄 丸 固 肾 阴泻虚 热 。


2.郁证
梁某 ， 女 ， 32 岁 ， 近 3 年来 自觉 易疲 劳 ， 精神差 ， 情 志 不舒 ， 善太 息 ， 平 素有 头 晕 ， 胸 部 满 闷 ， 胁 肋 胀痛 ， 痛无 定处 ， 咽 干 咽痒 ， 脘 闷嗳气 ， 纳差 ， 不思 饮食 ， 眠差 ， 入 睡 难 ， 多梦易 醒 ， 大便 不 调 ， 时 干 时溏 ， 近 日大便溏 ， 不 成 形 ， 日两次 ， 小便 调 ， 平 素 月 经规 则 ， 经前 乳 房胀痛 ， 伴 有痛 经 ， 舌 淡 ， 胖 大边 有 齿 印 ， 苔 白厚 稍 腻 ， 脉沉 弦重按 无力 。查 心 电 图未 见 异 常 。诊 断 为 “ 郁证 ” ，
辨证 属 “ 肝气 郁结 ， 脾 虚湿 困” ， 治 以疏 肝解 郁 ， 健脾 利湿 。治 以小 柴胡 汤合 四逆散 加 减 ， 药用 ： 柴 胡 15 g， 黄芩 15 g， 法半 夏 12 g ， 党参 10 g， 白芍 10 g， 枳 壳 15 g ，厚朴 10 g ， 合 欢皮 15 g， 夜 交藤 30 g， 大枣 10 g， 炙 甘草10 g， 葛 根 30 g。上方 7 剂 ， 嘱患 者适 当锻炼 ， 放 松 心情 ， 1 周后 复诊 诉 大便 已成 形 ， 眠好 转 ， 仍 有乏力 ， 上 腹胀 满等 症 ， 二 诊 以疏肝 健脾 益 气为法 ， 药 用 ：柴胡 15 g ， 黄芩 10 g， 法半 夏 12 g ， 五 指 毛桃 15 g， 党参15 g ， 仙 鹤 草 20 g， 素馨 花 15 g， 丹参 10 g ， 白芍 10 g， 大枣 10 g ， 合欢 皮 15 g， 夜交 藤 30 g， 炙 甘草 10 g， 连 服 20剂 ， 上症 均有 所改 善 ， 精 神 明显 好 转 ， 后 以 中成 药 归 脾丸 和丹参 片 善 后 调 治 6 个 月 ， 随访 告 知 精 神 、 纳 眠 转佳 ， 头晕 、 胸 闷 、 胁 胀 痛 症 状 已无 ， 饱 餐 后 偶 有 上 腹 胀满 ， 余 症 均较 前改 善 。
（按）： 本 例 患者 ， 属少 阳肝 胆 气郁 ， 未 见 明显 化热 化火之征 象 ， 少 阳主枢 ， 为全 身 气 机 出入 之枢 纽 ， 少 阳 经气不利 ， 可 致 一身气机 不 畅 ， 上述 头晕 ， 胸部 满 闷 ， 胁肋胀 痛 ， 痛 无 定 处 ， 大便 不 调 等 均 为 全 身 气 机 不 畅之 表现 ， 即所 谓 “ 枢机 不利 ” 。


3.汗证
李 某 ， 男 ， 20 岁 ， 近 3 年来 出现手 足心 多 汗 ，近 3 个 月来 出现潮 热 ， 心 烦 ， 纳 可 ， 眠一 般 ， 多 梦 ， 大便溏 ， 小便 调 ， 舌淡 红 ， 苔薄 黄稍 腻 ， 脉 弦 数有力 。诊 断 为“ 汗证 ” ， 辨 证 属 “ 少 阳失 和 ， 阳明郁 热 ” ， 治 以 畅气 机 ，解 郁热 ， 以小柴 胡汤 为 主方加 减 ， 药 用 ： 柴胡 15 g， 黄芩10 g， 法半 夏 10 g， 党 参 30 g， 大枣 15 g， 浮小麦 20 g， 糯稻 根 15 g， 龙 骨 30 g ， 牡 蛎 ( 先 煎 ) 15 g， 炙甘 草 ( 先 煎 )10 g， 上方 14 剂 。两 周 后 复诊 手 足 多 汗 、 失 眠症 状 好转 ， 大便 转 调 ， 仍 潮热 、 心烦 ， 原 方去 糯稻 根加 黄连 5 g ，女 贞子 15 g ， 旱 连草 15 g， 共 14 剂 ， 服药 毕上 述症 状均好 转 ， 半 年后 随访 述 间 断 自行 服 二 诊 方 药 症 状 已 明显好 转 。
（按）：《 伤寒 论 》第 229 条 经 文 ： “ 阳 明 病 ， 发 潮 热 ，大便 溏 ， 小便 自可 ， ? ? 可 与 小 柴 胡 汤 。 ” 论 述 了少 阳不和 兼 阳 明热 郁者 发 潮 热 ， 由于少 阳为 一身 阴 阳气血水火 之枢机 ， 少 阳不和 ， 可致 热 郁 于 里 ， 阳 明郁 结 ， “ 大便 溏 ， 小便 自可 ” ……提 示 腑 实 未 成 ， 宜从 少 阳论 治 ， 与 小柴胡 汤 ， 待 少 阳枢机 畅利 ， 气机 调达 ， 则 表里 条 畅 ， 阳明郁热 可得 以宣达 疏 解 。本 例 患 者 发 潮 热 手足 汗 出 、 心烦 均 为少 阳不和 ， 阳 明郁 热 熏 蒸 、 上 扰 所致 ， 治 以小柴胡汤 畅气机 ， 解 郁 热 。处 方 小 柴 胡 为 主方 ， 加 龙 骨 、 牡蛎 、 浮 小麦 、 糯稻 根 敛 汗 除 烦。 待 患 者 气机 调 和 ， 以小柴胡合 二 至丸 善后 。


4 .胃 脘 痛
方某 ， 男 ， 60 岁 ， 反 复上 腹部 胀满 疼痛 10 年余 ， 呈 隐痛 ， 夜 间 痛甚 ， 偶 有 反酸 嗳 气 ， 1 周 前 因情 志 过激诱 发上 腹胀 痛加 重 ， 呈 陈发 性 ， 饱 餐 后 胀 痛 加 重 ， 嗳气频 作 ， 恶心 欲吐 ， 反 酸 烧 心 ， 口干 口稍 苦 ， 面 色无 华 ，纳差 ， 夜 寐不 安 ， 入睡难 ， 矢 气频频 ， 排 便 困难 ， 不畅感 ，大便 日解 一 次 ， 质 稍 溏 成 形 ， 夹 有 黏 液 ， 小 便 频 ， 夜 尿多 。齿 痕 舌 ， 质 黯 淡 边 有 瘀 斑 瘀 点 ， 苔 黄 腻 ， 脉 弦滑 。诊 断为 “ 胃脘 痛 ” ， 辨证 属“ 脾 虚湿 困 胃， 肝 气 犯 胃” ， 治以疏 肝理 气 ， 健 脾 除 湿 ， 拟 小 柴 胡 汤 加 味， 药 用 ： 柴 胡15 g ， 黄芩 15 g， 法半 夏 10 g， 党参 30 g， 生姜 15 g， 大枣15 g， 合欢 皮 15 g， 苏梗 15 g， 白花蛇舌 草 20 g ， 台乌1 5g， 葛 根 30 g ， 炙 甘 草 10 g ， 上 方 7 剂 。1周后 复诊 ， 白天上腹 疼痛 及胀 满 、 口干 ， 无 口苦 ， 反 酸 嗳气 、 矢气 好 转 ，大便 转调 ， 夜 问仍 见 胃脘 部 隐 痛 ， 入 睡 容 易 但 易 醒 多梦 ， 舌 质 黯红 ， 舌苔 转薄 白 ， 脉弦 涩 ， 治 法上 予加 强活血化瘀 之力 ， 原方 基 础上 黄芩 改 为 10 g， 增 加丹 参 饮 、 失笑散 ， 去 葛根 ， 共 14 剂 ， 并 配合 院 内制剂 加 味 胃炎 消行气化瘀 消 炎 ， 服 药 毕 上述 症 状 均 好 转 。后 坚 持 服用 加味 胃炎 消 1 个 月 ， 并 间断 自行 服二 诊方 药善 后调理 ， 半年后 随访 无复 发 ， 精 神好 转 ， 气 色 红润 。
（按）：本 例患 者 由于情 志不遂 ， 致 气机 郁结 ， 枢机 不利 ， 横 逆 犯 胃 ， 出 现 一 系 列 上 腹 胀 满 、 反 酸 嗳 气 、 矢 气 、口干 口苦等 气机 失 畅 、 胆腑 郁热 之 临床表 现 ， 审其舌脉观 其面 色不难 看 出患者 本 属 脾 虚血 弱之 体 质 ， 本 例 为本虚 标 实之证 ， 本 虚 为脾 气虚 ， 标 示 实为 气滞 、 血 瘀 、 湿困。治 以小 柴胡 汤加 味 以转利枢 机 ， 畅气 疏郁 ， 化瘀 除湿 。加合 欢皮 、 苏梗辅助 增 强小 柴胡 疏解 之力 ， 理 气畅中解 郁 滞 ， 台乌理 气 止痛 ， 葛根 祛 湿升 阳，白花 蛇 舌 草利 湿解 解毒 。二诊 患者 肝 气 得 疏 ， 反 酸 嗳 气 、 矢 气 、 口干 口苦症 状好 转 ， 处 方上 减 少 黄 芩 用 量 ； 湿 邪得 祛 ， 大便黏 滞不 爽症 状 消 失 ， 大便 转 调 ， 处 方 中去 葛根 ； 患者以夜 间出现 胃脘痛 为 主 ， 加 之患者 病程 较长 年纪 较大 ，久病 必瘀 ， 治 法上 予加 强活血 化瘀 之力 ， 处 方上增 加丹参 饮 、 失 笑 散 。