Bobath技术

作者And编辑：雨辰

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Bobath技术又称神经发育（neurodevelopmental therapy，NDT）

是由英国物理治疗师Berta Bobath和她的丈夫Karel Bobath 在实践中共同探讨创立的治疗技术，适用于中枢神经系统损伤引起的运动功能障碍的康复治疗。

基础理论/概念/训练

1、基础理论

A·中枢神经系统损伤；原始反射释放；异常的姿势和运动模式

B·利用反射性抑制；通过控制关键点；抑制异常的姿势和运动模式；诱发姿势反射和平衡反应；促进正常模式的形成 ；各种运动控制训练。

2、基础理论

A·反射性抑制；利用与痉挛模式相反的体位或姿势来抑制痉挛；反射性抑制模式（reflex inhibition pattern ,RIP）；影响张力性姿势（tonic influenced posture, TIP）

B·控制关键点( key point control)  ；关键点是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响；治疗师对这些特定部位进行手法操作，达到抑制痉挛和异常姿势反射，促进正常姿势反射的目的。

C·促进姿势反射 ；通过某些特定活动来引导形成功能活动的姿势，并学习体验这些功能活动的运动姿势以达到治疗目的。

D·感觉刺激 ；利用各种感觉抑制异常运动或促进正常运动；包括兴奋性刺激和抑制性刺激。

3、训练原则

A·强调学习运动的感觉；进行重复的动作训练可促进患者获得正常运动的感觉 ；强调学习基本的运动模式；遵循人体正常发育程序，抑制异常的运动模式，并通过控制关键点诱导患者逐步学会正常的运动模式。

B·按照运动的发育顺序制定训练计划（正常的运动发育是按照从头到脚、由近及远的顺序 ）；将患者作为整体进行治疗（把患者作为一个整体制定治疗计划和训练方案） 。

基础技术

1、反射抑制性模式 。

A·躯干抗痉挛模式 ：患者健侧卧位，治疗师站立于患者身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒。

B·上下肢的抗痉挛模式：患侧上肢处于外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式；患侧下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。C·肩的抗痉挛模式 ：肩部向前、向上方伸展 

D·手的抗痉挛模式 ：Bobath握手；腕关节、手指伸展，拇指外展并处于负重位 。

2、影响张力性姿势

A·利用非对称性紧张性颈反射；利用对称性紧张性颈反射；利用紧张性迷路反射 ；利用阳性支持反射；利用交互性伸肌反射。

B·头部关键点的控制   

①前屈：全身屈曲模式占优势，抑制全身伸展模式，完成促进屈曲姿势

②后伸：颈部伸展，全身伸展占优势，抑制全身屈曲模式，完成伸展姿势、促进伸展运动

③旋转：用于破坏全身性伸展和屈曲模式。

C·躯干关键点的控制；胸骨柄中下段主要控制躯干的张力；躯干伸展，使全身伸肌占优势，成为抑制全身性屈曲模式的方法；躯干旋转, 可以破坏全身性屈曲、伸展模式。 

D·肩胛及上肢关键点的控制；肩胛带向前伸则全身屈曲占优势；肩胛带处于回缩位，全身伸展模式占优势。

E·下肢及骨盆关键点的控制：坐位骨盆后仰时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势；骨盆前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲占优势；站位时成后仰姿势，全身伸展模式；站位时成前倾姿势，全身屈曲模式。

F·远端关键点的控制：控制拇指可缓解手部的痉挛；踝关节处于背屈及外展位，能缓解下肢伸肌痉挛 。

3、促进正常姿势反射 

促进翻正反应；上肢保护性伸展反应 ；促进平衡反应 

4、刺激固有感受器体表感受器 

A·关节负重：是一种利用体位使重力通过关节，刺激本体感受器使关节周围肌肉产生共同收缩来提高关节稳定性的方法 。

B·位置反应：指肢体反应性的短暂的保持某种体位的能力，是肢体的重量刺激引发出的正常姿势反应 

 

C·保持反应：指身体对所处体位的有意识的控制能力 

 D·拍打：利用刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法

小儿脑瘫的治疗

一：痉挛型

1、特点：此型儿童肌张力过高，严重限制患儿的主动活动。特别是重度痉挛的儿童其身体近端的张力往往大于远端的肌张力，应以减轻躯干、骨盆以及肩胛带的张力为主要目标，然后再进行恢复功能的其他练习。

2、治疗原则：运用与痉挛模式相反的运动模式进行治疗，并利用关键点的控制促进动作过程的掌握。

3、治疗措施：

A·通过姿势或体位抑止痉挛

 

B·在功能活动中控制痉挛

C·体验运动的正常感觉：治疗中和日常生活中采用RIP或TIP对抗痉挛模式，在坐、站位或其它活动中，适时地提供瘫痪侧手臂及下肢负重的机会。

二、手足徐动型

1、重点：改善其头部和躯干的控制力，促进手的功能恢复，就要帮助患儿从地板上站起来，再调整姿势，让身体负重

2、治疗原则：做小范围有控制的活动；提供固定的机会；鼓励中线活动，包括手和头的控制；提供负重（站、坐）的机会。

3、治疗性活动

A·四肢或躯干负重

B·给予合适的支撑

C·鼓励中线位活动；促使患儿伸手并抓住物体是治疗手足徐动型脑瘫的另一个基本要素。

三、共济失调型

1、特点：肌张力低下和协调性差是共济失调患儿的基本表现。如穿衣服或用勺子吃饭时，握不住勺子及身体摔倒等。

2、治疗原则：通过负重及给关节施压控制姿势张力。鼓励患儿保持姿势及从一种姿势变换成另一种姿势，尽量促使患儿以身体为轴心旋转。促进平衡和自我保护反应能力。

3、治疗性活动：为了防止患儿经常摔倒，让他体验在重力环境下恢复平衡的运动感觉。可以把患儿放成一种容易摔倒的姿势，用这种姿势促使他逐渐适应这种不平衡的感觉

四、软瘫型

1、特点：如果患儿张力持续过低，容易出现学习障碍，很难用手拿住东西。治疗的主要目标是尽可能活动。

2、治疗原则：努力促进持续性共同收缩；促进患儿对抗重力的能力；用多种姿势让四肢负重；利用发声和笑声促进张力增高；保持姿势，给患儿反应的时间；让患儿有运动感觉体验。

3、治疗性活动：关节施压及适度的刺激，促使张力增强，目标是使患儿挺直头和躯干。让患儿的身体与地面垂直，上下跳跃，然后站立，两手从患儿的肩颈处开始，轻轻往下拍打。

五、混合型

1、特点：混合型是指患儿同时伴有几种类型的临床表现

2、治疗原则：发现问题及时治疗。尤其要注意患儿是如何代偿运动功能不足的。

脑卒中偏瘫的治疗

一、迟缓期

1、弛缓期，以加强高级姿势反应和患侧肢体的负重训练来刺激运动功能的恢复。

2、弛缓期的康复训练：

A·偏瘫患者的弛缓期一般可持续几天、几个星期或更长的时间，主要表现为肌肉松弛，肌张力低下，不能进行自主性的运动。

B·Bobath疗法强调在此期应及早进行良好体位的摆放，有助于预防或减轻痉挛，抑制日后痉挛模式的出现，维持关节活动度并防止关节出现挛缩。

3、体位摆放

A·仰卧位 ：患侧肩关节前伸，上肢伸直、外旋、稍抬高，并将患侧上肢放在体旁的枕头上，掌心向上，手指分开。骨盆前挺，大腿稍内收并内旋，膝关节稍弯曲，下面垫一支持枕。

B·健侧卧位：患侧上肢前伸，肘关节伸展，腕、指关节伸展放在胸前软枕上。患侧下肢半屈曲向前置于枕上。健侧肢体自然放置。为防止躯干稳定性差而出现向后倾倒，可在患者身后放置软枕，维持侧卧位 。

C·患侧卧位：患侧上肢前伸，前臂后旋，肩拉出，防止受压和后缩。患侧下肢稍屈曲 

Ｄ·床上坐位：选择最佳体位，即髋关节屈曲近于直角，脊柱伸展，用枕头支持背部帮助患者达到直立坐位，头部无须支持，以便患者学会主动控制头部的活动。上肢交叉放在身前桌子上，防止躯干前屈。

Ｅ·轮椅上坐位：正确的坐姿：躯干靠近椅背，臀部靠近椅座后方，患侧髋、膝、踝关节保持90°以上屈曲，头部和躯干稍前倾，患侧上肢放在身前软枕上，肩胛骨前伸 。

４、翻身

Ａ·翻身前的准备动作：Bobath握手，肘关节伸展，双手上举，尽可能高于头部，再回原位 。

Ｂ·身体上半部的旋转动作：双手上举，肩部充分前伸，肘、腕关节保持伸展，向左右用力摆动，带动躯干、骨盆向一侧转动。

５、准备坐起和站立

Ａ·下肢屈曲动作的训练 Ｂ·伸展下肢准备负重的训练 

６、步行训练准备 

 Ａ·髋伸展位时膝屈曲动作：仰卧位，患肢自膝部以下垂于床边，髋关节伸展。治疗师保持踝关节背屈、外翻位，让患者做伸、屈膝动作。

Ｂ·髋内收、外展的控制：仰卧位，患侧屈髋屈膝，进行主动的髋关节内收、外展运动，治疗师可从膝内侧或外侧给予一定的辅助力量或阻力，然后练习各个角度上的控住，再让骨盆离开床面进行练习。

 ７、上肢训练：

Ａ·侧卧位→仰卧位的训练：下肢呈屈曲位，患侧肩部和上肢前伸对抗阻力引发身体向后转动，变成仰卧位。 

Ｂ·活动患侧肩胛带：患者采用仰卧位或健侧卧位，治疗师可进行肩胛骨被动向下、上、前方的活动，避免向后方的运动。

Ｃ·伸展患侧躯干的训练：患者仰卧位，患侧上肢高举过头，治疗师一只手持其手，另一只手扶其肩，让患者从仰卧到侧卧再到俯卧位，注意适度牵拉患侧上肢，使患侧躯干处于被动牵拉状态。

Ｄ·伸肘训练：让患者向上方主动推治疗师的手，可促进患者伸肘动作的完成。

８、卧位起坐训练

Ａ·侧卧位坐起：治疗师一只手放在患者颈部周围，另一手放在膝下，将其扶起。

Ｂ·仰卧位坐起：治疗师扶住患肩，让患者健侧下肢插入患侧下肢下方，并移至床边，用健侧肘支撑上身坐起。

９、座位平衡训练

Ａ·身体重心左右移动的训练 

Ｂ·身体重心前后移动的训练

Ｃ·患侧上肢负重训练 

二，痉挛期

１、痉挛期，主要应用反射抑制性模式来抗痉挛以缓解肢体的肌张力

相对恢复期，把促进肢体的分离运动作为主要训练目标。

２、训练方向：此阶段，偏瘫患者出现典型的上肢屈曲痉挛及下肢伸肌痉挛的模式，这一时期以抗痉挛治疗为主。

３、坐位和准备坐起的训练：

Ａ·骨盆控制和躯干旋转训练：三椅子并排放置，患者坐在中间，Bobath握拳向前下方伸展，躯干向前屈曲，患侧下肢充分负重，治疗师帮助患者抬起臀部，旋转躯干，缓慢将臀部移到一侧的椅子上。

Ｂ·髋内收、骨盆旋前训练：患者坐位，治疗师一手控制患侧内收、内旋位的膝部，另一手控制踝关节于背屈、外翻位，帮助患者将患侧下肢交叉放到健侧下肢上，再缓慢回复。此动作的训练对于步行时的膝屈曲动作完成有意义。

Ｃ·提腿训练：患者取坐位，治疗师托住患侧足部保持背屈、外翻位，让患者向上提腿，再慢慢放下，并练习在各个角度上的控制，加强患侧下肢屈髋、屈膝的能力。

Ｄ·屈膝训练：患者坐位，将膝部被动屈曲大于90°，让患者在小范围内做膝关节伸展、屈曲动作。训练时，保持整个脚掌着地，足跟不离地。

４、站起和坐下训练 

Ａ·站起训练：患者坐位，Bobath握拳向前方伸展，躯干屈曲，当患者的鼻尖超过足尖时，让患者伸髋、伸膝，然后慢慢站起。座位高度可由高向低逐渐增加难度。

Ｂ·坐下训练：与站起训练动作顺序相反。治疗师可在患侧臀部施加一些辅助力量，防止患者突然跌落到椅子上。当臀部接近椅子时再让患者抬起臀部，反复数次，再坐下。

５、站立和行走训练

Ａ·患侧下肢负重训练：①患者双足站立，身体重心逐渐移向患侧②有帮助的部分患腿站立③患侧下肢单独站立训练④患侧下肢负重站立，健肢向前、后迈小步，也向外侧迈小步，重心稳定的保持在偏瘫侧。

Ｂ·患侧下肢迈步训练：①膝关节屈曲训练：俯卧位，患肢膝关节屈曲90°，缓慢有控制的伸展下肢②髋、膝屈曲动作训练：患者立位，骨盆自然放松，轻度屈曲膝关节，避免骨盆上提，然后将患侧下肢向前方迈出③髋内收、膝屈曲动作训练：患者健侧站位，患肢位于健肢后方，将患膝靠近健膝，练习髋内收、膝屈曲动作。④迈步前训练：托住患侧足趾使其伸展，将踝关节控制在背屈、外翻位，让患者将足部抬离地面，缓慢着地⑤迈低步训练：膝关节轻度屈曲，引导下肢向前方迈低步，落地时慢慢放下⑥足跟着地训练：屈曲膝关节、背屈踝关节，向前移动下肢，再慢慢放下足跟。

６、上肢运动控制训练 

Ａ·上肢的控制训练将：患侧上肢被动移到空间的某一位置，保持腕关节背屈，手指伸展，拇指外展。治疗师逐渐将手放开，让患者控制肢体。并练习上肢在各个方向及角度上的控制，能随时保持上肢处于外旋及伸肘位。Ｂ·上肢定位放置训练：当患者上肢具备一定的控住能力时，可指示患者将控住的肢体由此位置向上或向下运动，然后再返回原位。

７、手膝跪位和双膝脆位的训练

Ａ·手膝跪位训练：患者手膝跪位，患侧上肢处于抗痉挛体位并进行充分负重，手指伸展、拇指外展支撑在床面上，治疗师给予支撑保护，让患者向前后左右重心转移，移动躯干保持平衡。难度逐渐加大，可三点支撑等。

Ｂ·双膝跪位训练：患者双膝跪位，治疗师位于患侧，保持患侧上肢抗痉挛体位，引导患者身体重心移动。保持患侧充分负重，注意保持髋部伸展，防止患侧骨盆出现后撤动作。

Ｃ·单膝跪位训练：患膝屈曲跪于凳子上，充分伸展髋部使其负重，让患者健侧下肢向前后迈出。

８、肘部控制训练

Ａ·患者坐位，Bobath握手，抬高超过头顶，屈肘用手触摸头顶、对侧肩、耳等部位，再缓慢伸肘，防止肩胛部出现后撤动作 。

Ｂ·患者坐位，Bobath握手，双上肢前伸，肘部轻度屈曲。让患者屈肘，用双手触摸口、鼻，然后再返回原位 。

Ｃ·患者仰卧位或侧卧位，患侧做屈肘动作，用手掌接触自己的前额部位

Ｄ·患者坐位，上肢前伸，前臂旋后，让患者将上肢尺侧接触同侧头、肩部，进行肘关节屈伸控制练习 。

三、恢复期的康复训练

１、治疗目标：改善步态及训练患侧手功能，进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。 

２、步行能力基础训练：

Ａ·踝关节控制能力的训练：患者仰卧位，患侧下肢屈曲，足支撑在床面，将足趾稍抬起，再放松；患者坐位，患侧下肢交叉到健侧下肢上(翘二郎腿)，练习穿脱鞋袜的动作；患者站立位，治疗师突然向后推动患者的身体而引发踝、足趾的控制模式。

Ｂ·准备迈步的训练：大跨步站立，患者患足足跟离地但足趾着地，再恢复足跟着地。训练时，治疗师一只手控制患者骨盆部位使之放松，另一只手帮助膝部屈曲，足跟抬起。

Ｃ·迈小步训练：健足站立，治疗师一手控制患侧骨盆，另一手帮助患者足部保持外翻、背屈位，让患者屈髋屈膝向前、向后迈小步。注意保持躯干、骨盆放松，轻度屈髋屈膝，防止骨盆上提动作而形成的划圈步态。

Ｄ·滑板训练：为改善患侧下肢站立的平衡能力，可让健足踏在滑板上进行各方向的滑动，使患足充分负重。然后两腿交换练习，可训练患侧下肢的控制能力及灵活性。

３、改善步态训练

Ａ·试探式迈步：健侧下肢站立，让患侧下肢向前迈步，轻度屈髋屈膝，踝关节背屈，当足跟将要着地时立即抬起，反复数次，加强患侧下肢移动及足跟着地时的控制能力。 

Ｂ·患侧下肢负重训练：患者站立位，重心移向患侧，健侧下肢外展离地，使患腿充分负重。可变换健侧下肢的姿势来加强独患侧独立负重能力，由膝关节伸展下的外展位变为膝关节屈曲的外展位，或变换为膝关节屈曲时的外展外旋位。 

Ｃ·交叉步态训练：为步行中旋转骨盆做准备，改善对髋部的控制，防止出现划圈步态。患者立位，双下肢轻度外旋，健腿稍在前。治疗师立于患侧后方，一手控制患侧骨盆，让患腿从健腿前方向对侧交叉迈出。随着患者稳定性的增强，再进行患腿训练。

Ｄ·前后迈步训练：健侧腿站立，患腿向前迈步，然后屈膝再向后迈步。患者向后迈步时，治疗师要注意防止患者出现骨盆上提动作。

４、行走训练：

Ａ·前方引导训练：患者与治疗师面对面站立，患侧手搭在治疗师肩上，治疗师一手放在患侧肩胛骨部位使之充分前伸，另一手放在骨盆处，辅助患者行走时带动髋部向前。

Ｂ·侧方引导训练：治疗师位于患者患侧，控制患侧上肢处于抗痉挛体位，帮助患者移动重心，向前迈步。健肢迈出前，让患者将患侧骨盆及身体重心充分移到患肢的上方，患肢充分负重。在患腿迈出之前，稍作停顿，让患肢有足够的时间去放松膝关节和下降骨盆。

Ｃ·后方引导训练：患者双上肢尽量后伸，治疗师将其双手控制在抗痉挛体位。此训练优点，可使骨盆向前，髋部伸展，防止膝关节过伸展．

Ｄ·肩胛带旋转训练：患者立位，双手分别做触碰对侧大腿的摆动。治疗师位于患者身后，双手控制患者双肩，迈右腿时，左手触右腿，迈左腿时，右手触左腿。此训练可促使躯干旋转，对正常步态的诱发有明显效果。

Ｅ·骨盆旋转训练：骨盆旋转可抑制下肢的痉挛。治疗师位于患者身后，双手置于骨盆两侧，用拇指或掌根处抵住臀部，使髋关节伸展。患者步行时，帮助骨盆旋转。在训练中，出现一侧躯干僵硬，应停止迈步，在原地进行数次骨盆旋转动作之后，再进行步行训练。

Ｆ·扶持步行训练：足下垂及内翻，经各种牵拉、负重训练仍得不到矫正，需使用矫形器、绷带等辅助器具加以矫正，将踝关节固定在背屈、外翻位，也可在平行杠内训练，或借用助行器，增强步行的稳定性。

Ｇ·上下阶梯的训练：遵循“健侧下肢先上，患侧下肢先下”的原则

４、上肢运动控制训练 

Ａ·联合反应的抑制：患侧上肢放在桌面，用健侧手摩擦患侧上肢皮肤；或健侧手臂上抬高举过头，然后屈肘触摸头顶、头后枕部等，再返回前方；或用工具夹食物、写字和绘画等。在以上训练时，抑制患侧上肢异常肌张力变化，防止患侧上肢出现任何动作。

Ｂ·患侧上肢负重及躯干旋转训练：加强患侧上肢负重能力的同时，增强患者的躯干控制能力，维持坐位平衡。患者坐位，患侧上肢在身体侧方保持抗痉挛负重位，旋转躯干，健手越过中线，将患侧的物体拿起，放到健侧。

Ｃ·伸肘练习：加强肘关节的控制能力，缓解上肢的屈曲痉挛。患者坐位，Bobath握手来回拉动桌上放置的滚枕或实心球。注意保持躯干前屈，双上肢向前伸展，避免出现肩胛带的后撤动作。

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