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34岁男性，右利手，表现昏睡、头痛、复视、双侧面部麻木、右侧轻偏瘫及右上肢麻木。几周前注射流感和肝炎疫苗。有慢性鼻窦炎的重要病史。无神经系统及自身免疫性疾病家族史。
查体：无发热，血压正常，左侧的外展神经麻痹及动眼神经不全麻痹。头MRI FLAIR像显示累及双侧脑干的广泛高信号及左侧顶叶多发小灶病变（图1），无强化或弥散异常。 图1 头颅MRI(2009.1)
腰穿显示细胞数(3×10^6/L)、蛋白、葡萄糖均正常，脑脊液寡克隆带阴性。血清学化验提示红细胞沉降率(ESR) (18 mm/h)及C反应蛋白正常，全身炎性标志物正常。
未经治疗，复视10天后消失，其他症状在3周内改善。四个月后随访， 患者仅有轻微的头痛、胸部束带感，可能存在感觉平面。除踵趾步态（直线行走）稍困难以外，余查体无异常。
思考问题： 1. 鉴别诊断有哪些？ 2. 你考虑采取什么治疗方案？ 该患者表现为与中脑、脑桥有关的多系统综合征。虽然急性起病在病因学符合血管性疾病，但在3周后症状几乎完全恢复不支持缺血性疾病。脑干胶质瘤或中枢神经系统淋巴瘤可以表现为相似的临床和影像特征，但在这样的急性病程中表现不典型。原发肿瘤出血常表现为突发病程，且在MRI上或脑脊液中应该可以看到血红蛋白的分解产物。可逆性后部白质脑病综合征可能产生相似的症状及影像学表现，但患者无高血压，无其他相关危险因素。临床上静脉窦血栓重点考虑，但影像学不典型。
炎症病因包括多发性硬化（MS）、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、白塞氏病、干燥综合征及视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）。尽管多发性硬化通常出现脑干损害，但不会如此融合。白塞氏病可以发生孤立的神经系统症状，但患者无口腔溃疡或生殖器溃疡病史，也无支持干燥综合征相关病史。虽然神经系统结节病可以出现白质改变，但软脑膜病变更常见。类固醇激素反应性慢性淋巴系统炎症伴脑桥外周血管强化症（CLIPPERS）可以产生类似的症状，但典型的磁共振表现是脑桥胡椒粉样点状强化，而不是本病例中大片的融合病变。脑干脑炎可能在MRI上引起相似的病变，但通常伴有发热及全身体征。
临床和影像学特点支持ADEM。尽管ADEM成人患者不常见，但它通常发生于免疫或感染后。成人ADEM尚无诊断标准，儿童的标准共识已公布（表格）；包括推定为炎性原因或脱髓鞘疾病伴发脑病的多症状表现，易激惹、昏睡或其它人格改变提示轻度脑病。
尽管经常使用糖皮质激素，但ADEM的急性期治疗是支持的。由于患者急性发作恢复后通常不会复发，因此不需要特异性治疗。
表 儿童急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的专家共识
回到本病例 患者数月后完全恢复。初发病后约1年，因亚急性头痛、意识模糊、失语、复视及步态不稳再次入院。入院查体无发热，血压正常，昏睡，仅能完成简单的指令，表达性失语，神经系统查体：右侧外展神经麻痹，右侧上运动神经元性面瘫，双侧足底伸肌反应阳性。
磁共振T2/FLAIR像显示双侧颞叶白质广泛高信号，额、顶、枕叶（图2）及中脑受累较少。注射钆喷酸对比剂后无明显强化。
图2 头MRI（2009年12月） MRI轴位FLAIR像显示延伸至幕上白质的广泛高信号。双侧前颞叶严重受累（A），双侧的额、顶、枕叶云雾状改变（B)。中脑受累，与前述方式相似。
腰穿结果提示脑脊液细胞数增多（186×10^6/L,开始以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主），蛋白升高（0.78g/L)，葡萄糖正常（3.0mmol/L)。脑脊液培养及PCR阴性。寡克隆带阴性。脑脊液流式细胞学显示非特异性、多克隆淋巴细胞及单核细胞分布。复查系统性自身免疫性疾病包括红细胞沉降率、抗核抗体、核抗原提取物筛查、类风湿因子及抗中性粒细胞胞浆抗体筛查均为阴性。血清血管紧张素转换酶正常，胸部CT未见淋巴结肿大。
大剂量甲基强的松龙联合血浆置换治疗一疗程，患者的症状逐渐改善。口服强的松并逐渐减量，5个月后患者基本完全康复，神经系统查体正常。复查头MRI正常。 思考问题： 1. 现在鉴别诊断有哪些？ 2. 此时需要治疗吗？ 急性复发性多灶性脱髓鞘导致多症状性脑病提示多相性ADEM的可能性大。多相性ADEM定义为自限性、短暂性多时相脱髓鞘疾病，不会导致终生、慢性脱髓鞘疾病。但这仅见于部分儿童ADEM患者，许多复发患者最终进展为慢性脱髓鞘疾病。最近修订了多相性ADEM的诊断标准；现在认为超过两次脑病复发事件支持慢性脱髓鞘疾病，如MS、NMOSD。
此时主要诊断需考虑多相性ADEM与MS。两次发病的爆发性、临床及影像的完全缓解更支持多相性ADEM而非MS。脑脊液细胞数显著增多、寡克隆带阴性同样支持ADEM，也不支持MS（85%-95%的MS患者寡克隆带阳性）。
回到本病例 未给予临床特异性治疗，随访患者的临床表现及MRI检查。临床及影像学稳定。2年后出现了无症状的小灶性脱髓鞘性，提示可能的MS。病情继续进展，表现其他无症状病灶，直至第三次急性发作，症状为恶心、头晕、右侧面部麻木、右侧面瘫、构音障碍、右侧偏瘫及右侧肢体共济失调。MRI显示右侧小脑中脚、左侧脑桥（图3）大片的脱髓鞘病变及左额叶单发小病灶。血清学抗水通道蛋白-4抗体检测阴性。 此时，临床诊断为MS。无症状性脱髓鞘病灶是MS的特点，而非ADEM。第三次脱髓鞘的发作不符合多相性ADEM的修订标准。针对MS，给予患者特异性治疗，超过1年未再复发，神经生理学检测结果正常。
图3 头MRI（2014年1月） MRI轴位FLAIR像显示占据右侧小脑中脚（A）的大片高信号病变，延伸至右小脑上脚及右侧脑桥被盖部。第二处病灶累及左侧脑桥（B)及大脑脚。 我们介绍了一例MS，表现为反复发作的急性、重型脱髓鞘伴发脑病，高度提示多时相ADEM。尽管随后的临床病史更符合MS，但是多处不常见的特征性表现提示可能为炎症性疾病活动的一种谱系疾病。
ADEM是一种急性、常为单时相病程的疾病，通常发生于感染或免疫后，表现为多灶性中枢神经系统脱髓鞘、脑病，脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白增高，通常寡克隆带阴性。虽然现代病例的组织病理学数据有限，病理学认为由伴明显炎性细胞、巨噬细胞浸润的静脉周围套袖样脱髓鞘融合而成的边界模糊的斑块。
相反，MS的典型特点为脑室周围相继出现的有症状或无症状性脱髓鞘病变。多症状的表现不典型，脑病更少见。脑脊液可正常或轻度的脑脊液淋巴细胞增多；寡克隆带通常阳性。急性脱髓鞘病变表现为不同程度的血管周围炎症，富含脂质的巨细胞及反应性星形胶质细胞。MS斑块的边缘比ADEM更明显。
本病例表现为多发大片融合的脱髓鞘病灶，临床并不常见。发病时没有证据表明既往有无症状脱髓鞘，直到最初发病数年后才检测到无症状病灶。数次发病后临床和影像学完全恢复在MS中少见，而在ADEM中更常见。另一方面，爆发性发作在MS中不常见，患者的每一个症状均可以单独出现在典型的MS患者中。这个病例表明MS与ADEM有时会有明显的临床重叠及组织病理学的重叠，提示两种疾病最好归类为同一谱系病。 这一谱系病的治疗还没有定论。虽然严重的脱髓鞘反复发作通常使患者遗留功能缺损，但是，临床实验没有充分的数据支持特定的预防性治疗。免疫抑制剂通常用于各种脱髓鞘疾病，但需要进一步的研究来证实它们对每种疾病的相对疗效。由于ADEM通常为单时相临床病程及极少复发，用于MS的疾病特殊性治疗在ADEM中无充分的研究。从视神经脊髓炎治疗的数据来看，MS的治疗可能会造成临床恶化，表明在不常见的临床情况下慎用这些药物。
全文终
编辑；李会琪 |
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来自： 雨林医风 > 《李神经群临床推理系列》
