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57岁肾移植术后免疫抑制患者，视振荡、眩晕、共济失调、头痛2个月。头痛为持续双额部钝痛，伴畏光、恶心，但没有先兆，与体位无关。眩晕为旋转性，在静息状态及向左转头时发作，伴步态不稳，在过去4周内逐渐发展。来诊前6个月，她有过一次类似的头痛、昏睡、共济失调发作，3个月后自行缓解，发病之前上肢皮肤曾出现水疱疹。12年前患者曾接受肾移植，3年前左侧颈2-3神经分布区有带状疱疹。患者否认感染或风湿病症状，近期唯一服用的药物是吗替麦考酚酸酯360 mg p o，bid。
神经科查体：视力：20/20-2 OS，20/20 OD. 眼球运动无受限，无眼球震颤。每次注视都会导致间歇性发作的眼球扑动，左侧扫视不良，右侧扫视过度。Dix-Hallpike及其它耳石复位手法均未引出眩晕或眼球震颤。双上肢可见意向性震颤，无轮替动作障碍或辨距不良。步态宽、共济失调，患者要保证不向左侧歪倒则不能踵趾相连行走，Romberg征阴性。其它神经科及系统查体正常。
需考虑的问题: 1. 病变定位? 2. 扫视干扰如眼球扑动有什么临床意义？相关的功能神经解剖是什么？ 患者的神经系统体征及症状定位于包括延髓（眩晕）及脑桥/小脑（眼球震颤和共济失调）在内的多部位病变。正常状态下眼球注视也不是完全固定，但主要为小的不自主注视运动。扫视干扰是对注视的单一、双期打断，可见于正常人及神经系统疾病患者，但病人的频率及幅度增大。扫视干扰可分为正常扫视间歇（方波跳动、方波脉冲、大扫视振荡、扫视脉冲）和无正常扫视间歇即扫视振荡（眼球扑动和眼阵挛）。
方波跳动为注视点0.5°-5°范围内的双侧联合的水平运动，间歇200 ms，是最常见的扫视干扰，可见于正常人群，通常不引起眼球震颤。病理性方波跳动可见于小脑疾病、Huntington病、进行性核上性眼肌麻痹、Friedreich共济失调、运动神经元病及大脑半球病变[1] [2]。
扑动是在一个平面（常为水平方向）内快速的水平联合振动，主要在原发凝视、尤其在再注视之后，引起眼球震颤。眼阵挛类似眼球扑动，但不限于一个平面，幅度各异，可伴共济失调、肌阵挛及脑病（如：眼阵挛-肌阵挛综合征）。
据推测：注视时脑桥旁中央网状结构(PPRF)的终止细胞持续抑制发作细胞，而PPRF内侧第VI颅神经核腹侧的病变则通过打断这一途径而引起眼球扑动或眼阵挛[3]。眼球扑动和眼阵挛也可由小脑或脑干疾病导致的脑桥终止细胞功能障碍而引起。2例眼阵挛患者的功能磁共振检查显示：在患者闭上眼后，小脑深部核团活动减弱[4]。这一发现支持顶核去抑制后抑制终止细胞从而引起眼阵挛和其它扫视干扰的假说。或者，小脑病变可能打断这一抑制链。正常情况下，蒲肯野细胞抑制顶核，而顶核抑制终止细胞，终止细胞再抑制发作细胞而辅助注视。蒲肯野细胞病变引起顶核功能性去抑制，导致终止细胞受抑制[2]，最终发生眼球扑动和眼阵挛。如我们这例患者所见，临床证据也显示PPRF病变可引起眼阵挛[5]。
需考虑的问题: 1. 该例鉴别诊断有哪些? 2. 下一步应做那些检查？ 亚急性共济失调伴眼球运动异常的鉴别诊断有多发性硬化、视神经脊髓炎、白塞病、神经结节病、抗-GQ1b或抗-GAD抗体及副肿瘤性小脑变性，感染性病变包括进行性多灶性白质脑病、疱疹病毒感染、结核，营养障碍包括乳糜泻、酒精中毒、维生素B12/B1缺乏症，原发或转移性恶性肿瘤。
进一步检查包括实验室检查、增强及非增强平扫MRI(见图)及脑脊液分析。实验室检查如全血细胞计数、生化检查、血沉、维生素B12、甲基丙二酸、维生素B1、甲功、抗核抗原、抗中性粒细胞胞浆抗体、SSA、SSB、快速血清反应素、水通道蛋白-4抗体及副肿瘤系列均未见异常。
MRI显示：脑桥及脑内多发高信号，以皮层下、脑室旁白质及深部灰质为著（见图）。双侧岛叶皮层受累，左额叶、枕叶（未给出图像）可见结节样强化，病变不服从血管分布。脑脊液检查：有核细胞30/mL(100%淋巴细胞)，红细胞62/mL，蛋白增高（70mg/dL），寡克隆区带（原文未体现结果），IgG指数增高（1.25），抗水痘-带状疱疹病毒 (VZV) IgG 2.427 (正常：1.1)。PCR未见VZV、JC病毒、巨细胞病毒DNA扩增。脑脊液血管紧张素转化酶正常（13mg/L）。细胞学及流式细胞仪均未见恶性肿瘤。
需考虑的问题： 1. 该患者的诊断是什么？该如何治疗？
后来患者左耳廓出现带状疱疹，2周后消失。脑及脑干的多发病变不服从血管分布，考虑脑炎，根据带状疱疹与神经系统症状和体征发展的时间上的相关性，最可能是VZV感染，脑脊液病毒学抗-VZV IgG抗体升高也证实了这一点。患者不符合风湿病诊断的临床标准，相关实验室检查也都是阴性。准确的治疗是静脉注射阿昔洛韦10–15mg/kg，每天3次，连用2周，短期应用类固醇是否额外受益有待探讨[6]。治疗后，患者症状逐渐消失，MRI显示病变吸收。
图：治疗前后增强及非增强脑MRI 脑MRI显示在脑桥第VI颅神经水平（A）、左侧皮层下及脑室旁白质见斑片状FLAIR高信号。钆对比剂增强T1WI显示右侧基底节（C,箭头）见花边样强化，脑桥也可见斑片状边界不清的强化。抗病毒治疗1个月后，所有病灶消失（D）。
VZV是双链DNA疱疹病毒，原发感染（水痘）后，在颅神经、背侧神经根及自主神经节内潜伏。在老年人或免疫抑制者，针对VZV的细胞介导免疫减弱，病毒活化产生带状疱疹，可进一步并发颅神经麻痹（如Ramsay Hunt综合征）、带状疱疹麻痹、血管病、脊髓病、小脑炎、脑干脑炎、脑膜脑炎，上述均可没有皮疹[7]。VZV也见于大多数巨细胞动脉炎(GCA)患者的颞动脉中，提示病毒在引发GCA的免疫病理中起作用[8]。
我们报告了一例表现为慢性复发性眼球震颤、眩晕、头痛伴眼球扑动、躯干共济失调的VZV脑炎。MRI显示脑及脑干多发病变，一处位于与眼球震颤、眼球扑动有关的脑桥左侧旁中央网状结构。 脑及脑干多发病变随机、不服从血管分布是脑炎的特点。而且，慢性迁延性神经系统疾病是中枢神经系统VZV感染的典型表现。我们这一例，不但疱疹和脑炎的时间相关性提示病因是VZV，脑脊液中发现抗-VZV抗体也佐证了VZV脑炎的临床诊断。PCR检测VZV DNA或脑脊液检测抗-VZVIgG抗体或二者并用可证实由VZV引发的神经系统疾病。重要的是，我们这例VZV脑炎患者脑脊液检测到抗-VZV IgG抗体而非VZV DNA，与此前VZV血管病[6]、VZV脊髓病伴脑干受累患者的表现一致[9]，这说明检测脑脊液抗-VZV IgG抗体优于VZV DNA。更多VZV 脑炎需要从病毒学方面来研究。VZV 脑炎的治疗是静脉注射阿昔洛韦，10–15mg/kg，每天3次，连用2周。
编辑：李会琪 |
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来自： 雨林医风 > 《李神经群临床推理系列》
