近年来，随着对急、慢性非特异性颈肩腰背痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。此类疼痛的发病率高，大约占非特异性颈、肩、腰腿痛的80%，并且疼痛的性质、分布区域通常不像脊神经前支那样明显，常常可造成诊断上的困难。对于此类疼痛患者采用对常规治疗方法效果较差，而且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。本章拟就脊神经后支性疼痛一些基本问题介绍如下。
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近年来，随着对急、慢性非特异性颈肩腰背痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题越来越受到重视。此类疼痛的发病率高，大约占非特异性颈、肩、腰腿痛的80%，并且疼痛的性质、分布区域通常不像脊神经前支那样明显，常常可造成诊断上的困难。对于此类疼痛患者采用对常规治疗方法效果较差，而且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。本章拟就脊神经后支性疼痛一些基本问题介绍如下。 颈神经后支 在颈部的8对脊神经中，C1～7脊神经是从同序颈椎上方的椎间孔穿出，而C8脊神经则在第7颈椎下方的椎间孔穿出。颈部的脊神经干较短，穿出椎间孔后立即分成前、后支，均为混合神经。除C1脊神经外，其余颈部脊神经后支再接着分为内侧支和外侧支。除C2、3、4、5脊神经后支的内侧支支配皮肤外，其他颈部脊神经的后支均支配肌肉。 C1脊神经的后支又称枕下神经，属于运动神经，穿过寰椎后弓与椎动脉之间入枕下三角区支配其周围诸肌，使头部作回旋运动。C2脊神经后支在颈神经后支中最为粗大，在寰椎后弓和枢椎椎弓板之间、头下斜肌的下侧穿出，外侧支支配项肌（头下斜肌、头夹肌、头最长肌），内侧支又名枕大神经，支配枕部的皮肤；枕小神经为C2脊神经前支降支与C3脊神经前支升支形成的颈神经第2袢发出，同时发出耳大神经。枕大神经与C1、3脊神经后支的内侧支相交通，在头半棘肌下缘形成颈后神经丛。 C3脊神经后支绕过第三颈椎的横突后行，经过横突间肌内侧分出内、外侧支。内侧支为皮支分布于项部，并在斜方肌深侧发出一支小分支—第3枕神经，分布于项部及枕外隆凸附近的皮肤。 C4～8脊神经后支绕过相应的椎间关节后，分为内侧支及外侧支。其中除C4、5脊神经内侧支达项部皮肤外，其余内侧支和外侧支均为肌支，支配相应肌肉活动。 胸神经后支 胸部脊神经均在同序胸椎下方的椎间孔发出，穿出椎间孔后分为前、后支。后支分出后经上、下两个横突之间，肋横突前韧带及横突间肌之间向后行走，分出内外侧支。T1～6（7）脊神经后支的内侧支沿正中线两侧穿斜方肌至皮下，T2脊神经后支的内侧支最长，大约平肩胛冈传出分布于附近的皮肤，可远达肩峰。 T1～6（7） 脊神经的外侧支由上向下，逐渐增大，支配胸髂肋肌及胸最长肌。T（6）7～12脊神经的后支分出的外侧支，穿出部位离中线较远，分布于背部的皮肤。T6、7～12脊神经后支的内侧支分布于多裂肌及胸最长肌，发出小分支穿背阔肌、斜方肌及背深筋膜，分布于背部正中线附近的皮肤。T12脊神经后支的外侧支走行途径较长，向下越过髂嵴到臀外侧部皮肤。 腰神经后支 近年来对腰部脊神经后支的研究比较多，该后支较细，上腰段大约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段大约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长大约为0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。内侧支较细，紧贴横突根部的骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞治疗和手术中寻找后内侧支的理想部位。 在临床上多选择第2～4腰椎棘突外侧2～3cm处进行穿刺，以阻滞L1～3脊神经后支内侧支。在第3腰椎棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺阻滞L4～5脊神经后支内侧支。外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4脊神经后外侧支与T12脊神经后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵达臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。在第2～3腰椎棘突外侧3.5～4cm处可阻滞L1～4脊神经后支的外侧支。进针深度大约为4～5cm。紧贴髂后上棘内侧面扇形刺入3～4cm，可阻滞L5脊神经后支的外侧支。大体上讲，外侧支在横突背面，内侧支在上关节突的外侧面或其内下方，后支干位于椎间孔处。 最近几年来有关腰神经后支性疼痛的研究很多，如采用手术切断、神经阻滞、化学毁损、激光、高频电凝及冷冻术方法进行治疗，均取得了较好的效果。 骶神经后支 S1～4脊神经后支穿骶后孔而出，S5脊神经后支自骶管裂孔穿出。S1～3脊神经后支可分为内侧支和外侧支，而S4、5脊神经后支无分支。S1～3脊神经后支的外侧支相互间及与L5脊神经后支外侧支之间，在骶骨背面结合成袢后发出分支至骶结节韧带的后面，再次形成第2列神经袢。然后发出2～3个皮支，穿臀大肌及深筋膜到达浅筋膜内，分布于自髂后上棘至尾骨尖端的臀部内侧皮肤，构成臀内侧皮神经。S1～3脊神经后支的内侧支较细小，多分布于多裂肌。S4、5脊神经后支在多裂肌的深层无分叉，S3、S4、5脊神经后支及尾神经相结合形成袢，其分支分布于尾骨部的皮肤。 尾神经后支 尾神经在骶管内分出前、后支，后支经骶管裂孔从骶管下部的韧带穿出。该后支不分叉，与最末骶神经后支结合形成袢，其分支分布于尾骨部皮肤。 |
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