豆蔻年华的Fong’s临床风险评分系统——CRS提出16年

本期作者：刘铭

作者简介：主治医师，博士，出诊时间：周四上午

豆蔻年华的Fong’s临床风险评分系统——CRS提出16年

1999年9月，MSKCC的Fong教授提出了转移性结直肠癌（mCRC）的临床风险评分（Clinical Risk Score，CRS）系统。通过分析1001例连续进行肝切除的mCRC患者的临床及病理因素，共发现7个预后不良的独立预测因子：切缘阳性、肝外转移、原发灶淋巴结转移、转移灶距原发灶出现时间<12个月、肝转移>1个、最大肝转移灶>5cm及CEA>200ng/ml。前两个因素应视为手术的相对禁忌，而后5个因素则组成了我们现在所说的CRS评分。每个因素1分，危险因素越多，生存率越低，0分者5年生存率60%，5分者为14%。0~2分者与3~5分者的生存也有显著性差异，5年生存率分别为47%vs24%，中位生存时间分别为74个月vs22个月。（该组患者10年生存为22%，是最早的几篇讨论外科治疗的10年生存率及治愈的研究。）

       实际上，这并不是首次研究CRLM的预后影响因素。这篇文章发表之前，有很多类似的研究，比如有学者建议只用肝转移的个数将患者进行分类，也有人建议，除了个数外，还应该联合肝转移的分布、转移灶>2cm等指标来指导治疗。Nordlinger在1996年提出的分类方法与Fong的研究最为相似，他分析了1568位患者，提出了7个因素（我科微信号之前推出的文章中有详细描述），一方面7个因素要比5个因素应用起来更复杂，另一方面，7个因素中包括了外科切缘这一术前无法得到的指标，所以未能得到广泛应用。而Fong的评分系统采用的指标，兼顾了之前研究，临床中又非常容易获得，从而迅速得到了广泛接受。Zakaria和Merkel分别比较了数个评分系统，一致认可Fong的评分系统。

       2002年，Mala的研究中，CRS≤2分与CRS≥3分的患者5年生存率分别为40%和12%，具有显著差异。2004年，澳大利亚Mann教授将Fong’s评分系统应用于其所在中心的手术患者，他将患者分为0~1分、2~3分、4~5分三组，5年生存率分别为72.5%、31.2%和0%，具有显著性差异，验证了该评分系统的有效性。2005年，Aldrighetti同样验证了CRS的有效性，CRS≤2分与CRS≥3分的患者5年生存率分别为36.4%和16.3%。

我中心数据应用不同评分系统的印证结果

        CRS的作用不仅限于预测预后，更重要的是它提供了一种有效的分层方法，我们可以根据不同的CRS制定不同的临床诊疗策略。2001年，Jarnagin教授的研究发现，通过腹腔镜探查，CRS评分≥3分时，42%患者会发现不可切除的新病灶，而CRS≤2分时，只有12%患者可能发现无法切除的病灶，他建议对CRS≥3分的患者应常规进行腹腔镜探查，避免无效的开腹手术，从而缩短这些患者的住院时间，降低住院费用。2004年，Schüssler-Fiorenza将CRS用于PET扫描，发现CRS 0分者进行PET检查发现肝外转移的意义不大，同时有很高的假阳性率，而CRS1分以上者14%患者通过PET可以发现新病灶且没有假阳性。2014年，Rahbari的研究发现，CRS可以指导术后辅助化疗，CRS≥3分时，术后辅助化疗能明显改善生存（HR 0.40），而CRS≤2分时，术后化疗不获益（HR 0.90）。Nakai的研究同样发现，CRS0~1分者辅助化疗不获益。Ayez在可切除CRLM的新辅助化疗方面的回顾性研究同样表明，CRS≥3分的患者进行新辅助化疗才是获益的，并据此设计了前瞻性随机对照研究——CHARISMA，其结果可能会弥补40983试验的缺憾。Ayez和Shin的研究发现，新辅助化疗后CRS同样有预测意义，如果化疗后CRS降低，患者预后会得到改善。从另一方面讲，这些研究也支持术前新辅助化疗，对于可切除高CRS患者，如果新辅助化疗后CRS降低，这些患者的预后会类似低CRS者。

Pro. Fong Yuman

       当然，CRS并不完美，尤其是目前新辅助化疗、靶向治疗等应用越来越广泛，化疗性肝损伤、病理反应率等CRLM的相关研究越来越深入，很多学者建议对其进行改进。2007年，Andres在CRS基础上加用“是否肝左右叶均有转移”这一指标，提出mCRS的概念。2008年，日本学者提出了MGJSCCR系统，即改良的JSCCR系统——结合原发灶淋巴结状态和RHN系统（使用肝转移的个数和最大径），实际上是一种简化的CRS系统，但实际应用上并不方便，与生存的符合情况也不优于CRS。2012年，Ivanecz试图将p53、Ki-67加入CRS系统。Maithel分析了12种基因的定量表达，发现TS（胸苷合成酶）过表达是独立于CRS的预后因素。另外，关于CRS的5个因素所占比重是否应该有所不同也有争议，实际上，Fong在原文中也提及这个问题，虽然5个因素的相对风险值并不相同，但为了便于应用，定义每个因素1分，其与生存曲线的符合也比较满意。

       总之，目前CRS在临床上已被大家广泛接受，在预测预后、指导治疗方面都有重要的应用价值。今后仍可以通过应用CRS来筛选患者，设计临床研究，进行个体化治疗。

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