肝脏是胃癌的常见转移部位,4-14%的患者会在确诊胃癌时发现肝转移;37%的患者会在胃癌术后出现肝转移,而肝转移也是中晚期胃癌的主要死因。不同于结直肠癌肝转移,胃癌肝转移(Liver metastases of Gastric Cancer,LMGC)一直以来都被认为是一种全身性疾病(“The tip of the iceberg”),常在发现时便伴随全身或肝内多发转移,因此早期大部分学者认为,手术切除肝转移无法到到根治的效果。姑息化疗虽然是Ⅳ期胃癌标准的治疗方案,但5年生存率只有1.7%,中位生存期7-15月。近年来随着胃癌全身化疗的发展以及外科技术的进步,越来越多的学者思考,是否可借鉴结直肠癌肝转移(CRLM)的治疗方法,对LMGC进行外科切除的尝试。2000年之前,便有LMGC手术切除效果的研究,但大部分研究中单纯重视外科技术上可切除,手术切除的3年生存率仅为14.3-22%,5年生存率0%。但2000年后研究更加重视肿瘤的生物学行为,通过筛选特定患者,发现手术切除较单纯化疗能够明显提高LMGC的 1、3、5年生存率(84%、50%、37%)。因此,胃癌肝转移的外科治疗策略逐渐从“能不能进行手术”转变为“选择适合的患者进行手术”,而这个“适合”的手术指征,就必须从既往文献中寻找预后因素后找到答案。 通过回顾上述文献,基本可以把预后因素分为原发灶、转移灶、手术相关这三部分,总结这些预后因素后我们发现,真正可以在术前进行判断的预后因素主要有几点:转移灶数目、转移灶直径、转移灶分布、手术切缘。因此我们总结出:只有单发小于5cm的肿瘤,且手术时能够保证R0切除的患者才能有较好的预后。 在当今全身化疗的时代,对于化疗的反应直接预示着肿瘤的生物学行为以及患者的预后。MAGIC等III期RCT研究已经证实了新辅助化疗在没有远处转移的胃癌患者中的生存获益,为LMGC进行新辅助化疗提供了有力地基础。新辅助治疗的优势有:1、筛选及预测化疗反应好的患者;2、杀灭和控制微转移,降低复发风险;3、提高R0切除率,保留足够残余肝体积。北京大学肿瘤医院发起的的一项多中心研究回顾了对同时性LMGC患者进行化疗联合手术对比单纯姑息化疗的的效果,化疗方案选择为SOX方案、DCF方案,结果显示手术联合围手术期化疗组患者中位生存期达到了22个月,而姑息化疗组仅有5.5个月(P = 0.000),且化疗联合手术组患者均在达到了客观缓解(CR+PR)后才进行了手术。另外一项回顾性研究则证实,对LMGC进行术后辅助化疗生存优于单纯进行手术的患者,5年生存率为54.1% vs 0%。因此我们认为,LMGC围手术期化疗有效且合理。如果术前治疗有效,联合手术治疗能够给这部分患者带来生存获益。另外新辅助化疗可以使潜在可切除的患者转化为可切除,降低手术风险,增加可切除率。 |
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