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HBV/HCV相关性HCC患者围手术期的肝炎管理

 wxyi2017 2017-02-26


作者:北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所 刘铭 王崑

来源:《中国医学论坛报》7月30日B3版


刘铭医生 出诊时间:周四上午


王崑主任医师 出诊时间:周二上午、周四下午

手术是原发性肝癌[最常见的是肝细胞性肝癌(HCC)]的主要治疗手段,能手术切除的患者生存期显著高于无法手术的患者。笔者所在科室进行R0切除的肝癌患者,术后5年生存率达到50%。但是,肝切除后70%患者仍会复发,这一方面与肝硬化、肿瘤分期等有关,另一方面则是由于受到肝炎病毒复制的影响。肝癌的围手术期治疗中,肝炎治疗是一个容易被忽视的重要内容。

术前抗病毒治疗

在我国,多数肝炎患者没有进行规律的抗病毒治疗及体检,所以很多患者是偶然发现罹患肝癌,同时检测发现乙肝病毒(HBV)DNA复制量升高。这部分患者术前如何进行抗病毒治疗,是否应进行一段时间的抗病毒治疗后手术,HBV DNA降低到什么程度时进行手术等问题都没有相关研究。




库博(Kubo S)、杨(T Yang)及洪(Ivan F. N. Hung)等人的研究(研究1~3)均提示病毒载量(HBV DNA)可能与HCC患者术后的肝功能、生存期以及复发有关。所以,术前若能口服一段时间抗病毒药物,降低HBV DNA水平,既有利于患者术后短期肝功能的恢复,也有利于其长期预后。但需要强调的是,有手术机会的肝癌患者应尽快手术,不可无限期抗病毒治疗。我国《HBV/丙肝病毒(HCV)相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》解读中指出,虽然缺乏术前短期抗病毒治疗的循证医学证据,但仍建议对HBV相关性HCC应尽早、果断抗病毒治疗,围诊断期即抗病毒治疗,手术前应予以1周以上的抗病毒治疗。

术后抗病毒治疗



术后应用抗病毒治疗能降低HCC的复发率和死亡率。一项台湾的大样本对照研究(研究4)的结果显示,术后接受核苷(酸)类似物(NA)治疗的HCC患者,其术后复发率和死亡率均显著低于未接受NA治疗者,复发和死亡的比例均至少降低50%。上海东方肝胆医院的一项研究(研究5)也得到类似结果,接受NA治疗可降低术后复发率,同时提高患者生存。另外,该研究还发现NA治疗可以增加残肝体积。香港的一项研究(研究6)发现,术后应用干扰素α治疗也可以提高HBV相关性HCC患者的生存率。

肝癌治疗引起的病毒激活


对HBV DNA阴性的HCC患者进行肝动脉栓塞化疗(TACE)、射频消融(RFA)、化疗或放疗时,14.5%~36%的患者会出现病毒再激活。上海东方肝胆医院的一项研究(研究7)表明,肝切除手术后也会发生病毒再激活。


而另一项研究(研究8)发现,HBV相关性HCC患者围手术期进行预防性抗病毒治疗能显著降低病毒再激活的发生,促进肝功能恢复。《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议》指出,HBV DNA阴性但乙肝表面抗原(HBsAg)阳性者治疗前应该开始抗病毒治疗。

抗病毒治疗药物

药物选择上,常用的抗病毒药物有NA和干扰素α,其中NA包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯。

干扰素α是免疫调节剂,既有抗病毒作用,也有抗肿瘤作用。使用干扰素α需要患者的肝功能为Child A级且脾亢不能太严重,同时有8%~20%患者无法耐受干扰素α的副作用,因此在一定程度上限制了干扰素α的使用。

NA仅需口服,副作用小,应用更加方便。目前的研究中,使用较多的NA仍然是拉米夫定,主要原因是其价格较低,但是鉴于拉米夫定的高耐药率,《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》建议优先选择强效高耐药屏障药物,如恩替卡韦或替诺福韦酯。需要注意的是,恩替卡韦须空腹服用(服药前后2小时均不能进食),所以,一般建议患者睡前口服(睡前2小时不进食)。

HCV相关HCC的抗肝炎治疗

HCV相关性HCC的发病率远低于HBV相关性HCC,所以其相关研究较少。对于HCV RNA阳性的HCC患者,在肝功能允许的情况下,可采用标准抗HCV治疗方案,即聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林(参考《丙型肝炎防治指南》,由专科医师制定治疗方案)。而对于HCV RNA阴性的HCC患者,是否应预防性治疗,目前没有相关研究。由于近期丙肝的治疗有巨大进展,待副作用小的口服抗丙肝药物普及后,相信对HCV相关性HCC患者围手术期的抗肝炎治疗也会产生积极的影响。

小结

肝癌不同于肺癌、胃癌、肠癌等,其预后不仅仅与肿瘤有关,还与患者的剩余肝功能有关,即涉及到肝炎、肝硬化的问题。因此,在选择HCC的治疗方法时,应强调对基础肝病的关注和治疗。

围手术期应不应该使用NA已经不是争议点,问题在于何时开始应用、应用多长时间。总体来看,应遵循“早用慎停”的原则。

在进行手术切除、肝移植、RFA、TACE、放疗及系统治疗(化疗及靶向治疗)时,应积极检测病毒载量,对HBV DNA高者积极予以抗病毒治疗,HBV DNA不高者可予预防性抗病毒治疗,术后则提倡规范的抗病毒治疗。停药应根据《慢性乙型肝炎防治指南》原则,谨慎停药,加强监测。

总之,重视肝癌患者围手术期的肝炎管理,在肝癌的治疗过程中具有重要意义。





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