肩锁关节分离：分级与拍片

肩锁关节分离概述

• 肩锁关节：锁骨外侧与肩胛骨之肩峰内缘所构成之滑动关节；稳定依于关节囊与喙锁韧带（图1 图2）；肩锁关节上韧带为关节囊最牢固之处，得到三角肌-胸大肌筋膜融入之加固

图1 人体肩锁关节示意图 图片源于网络

图2 喙锁韧带示意图 提供垂直稳定

• 肩锁关节分离：

• 常见之损伤，占人群肩关节带损伤之12%，接触类运动中之50%

• 最常见损伤机制：上肢处于内收位，肩峰突之直接作用力

正常肩锁关节与分离

• 正常肩锁关节及肩锁关节分离之X线表现，因人而异

• 1963年，Tossy等分析了300例正常肩锁关节[1]，比较锁骨关节面与肩峰之关系，分作3种：

1. 51%锁骨高于肩峰

2. 2%锁骨低于肩峰

3. 18%不相合

• 喙锁间距亦因人而异

• 故尔，评估肩锁关节分离，推荐双肩拍片对比

肩锁关节分离之Rockwood分级法

• 最常用之分级法：1989年Rockwood所提之分级，损伤分级所依：双肩修正之正位片——Zanca位（以肩锁关节为中心，向头侧倾10度），及腋位（1915年Lawrence提出，腋位片拍摄于平卧或坐位，上肢外展70-90度，X线由下而上）

图3 腋位片示意图

损伤分级	X线表现	备注
I级	无异常	肩锁关节压痛以确诊
II级	肩锁关节间隙增宽 喙-锁间距增大<>	与健侧对比
III级	肩锁关节脱位：锁骨远端外侧下缘向上超过肩峰下缘以上之50%关节面 喙-锁间距增大25%-100%	与健侧对比
IV级	后脱位（见典型病例二）	腋位片
V级	锁骨远端明显上移 喙-锁间距增大>100%	与健侧对比
VI级	喙突下脱位	罕见

Rockwood分级：单侧片 双侧片 负重片

2015年，英国Ibrahim等建议对肩锁关节分离之精准分类，应以双侧负重位片为准[3]。何以故？

典型病例一

• 一般情况：男，21岁，右利手，车祸，右肩受伤

• 查体与影像：右肩锁关节处压痛，肩关节活动受限；拍片后，诊断为RockwoodII级（图4）；给予制动与止痛

图4 该病例肩关节正位片：可疑II级损伤

• 6周后，患者依旧感到右肩痛，肩关节外展受限；双肩Zanca位片（图5）下，正常肩峰结构得以显现，重新分级为III级；患者手腕负重5Kg下，双肩Zanca位片（图6），又将分级调整为V级

图5 (a)伤肩非负重位Zanca位片，与健侧肩(b)相比，损伤重新分类为III级；该患者健侧肩峰关节：锁骨明显低于肩峰

图6 负重5Kg之Zanca位片：与健侧(b)相比，患肩(a)损伤重新分级为V级

图7  T2相MRI时喙锁韧带完全断裂，喙突骨小梁损伤

• 鉴于X线片之差异性，肩关节MRI示肩锁关节稳定之韧带结构完全损坏，三角肌锁骨附丽处之前方纤维，亦有撕裂（图7）。

病例拓展

• 59名患者，平均年龄33岁，男/女：48/11例

• 与单侧肩关节正位片相比，非负重位双肩对比片，44名患者（74.5%）之损伤分级改变：28例由I、II、III级调整为V级，2例由V级调整为III级

• 负重位双肩片，又有10例调整为V级

• 以是之故，Ibrahim等建议，对肩锁关节分离，以双肩负重位片有助于精确评估肩锁关节分离度，并进而指导、提供正确之诊疗意见

• 然则，Rockwood分级基于X线片，以二维影像界定三维结构之损伤，不可避免受到肩胛骨位置等因素之影响

典型病例二：IV级损伤

Rockwood之IV级损伤，诠释为后脱位，结合近期土耳其Kayaalp和Seker之临床影像[4]，以作诠释

 

图8 患者之外观所见

图9 左肩X线片

• 一般情况：男，30岁，摔伤，左肩着地

• 查体与影像：左肩肿胀，后方饱满（图8），外展受限；左肩X线片示肩锁关节完全分离（图9），锁骨远端经斜方肌向后脱位

• 治疗：闭合复位，半年后康复

结语

• 肩锁关节分离为肩部常见损伤，于上肢内收、外伤所致，可依损伤严重度分级；分级时需考量人与人之间，肩峰关节中对合骨——锁骨远端与肩峰间之变异度，善加判断

• 双肩拍片，或辅以重量，有助于正确分级；一方面增加辐射，一方面伤肩负重有加重损伤之虞，一方面诊断分级之终极目标为治疗与康复；以是之故，权衡利弊，善加取舍，是为良策

• 逐本溯源，肩锁关节分离为韧带、关节囊等软组织损伤，滑动关节对合紊乱，一般未累及骨质，诸如IV级损伤之典型病例，亦通过闭合复位而获痊愈

参考文献

1. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. 11 acromioclavicular separations: useful and practicalclassification for treatment. Clin Orthop Relat Res 1963;28:111–9.

2.Williams G, Nguyen V, Rockwood C. Classification and radiographicanalysis of acromioclavicular dislocations. Appl Radiol 1989;18:29–34.

3. Ibrahim EF, Forrest NP, Forester A. Bilateral weighted radiographs are required foraccurate classification of acromioclavicular separation: an observational studyof 59 cases. Injury. 2015 Oct;46(10):1900-5. PubMed PMID: 26194267.

4.Kayaalp ME, Seker A. AcromioclavicularJoint Separation. N Engl J Med 2017; 376:e1

欲胜人者先自胜 欲论人者先自论

欲知人者先自知

              ——《格言联璧》

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