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国际妇产科联盟关于青少年、孕前及孕期女性的营养建议（三） 一、对妊娠期女性的营养建议 国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）强烈建议妊娠期女性尽早进行产前检查、营养咨询和干预，及时治疗危及妊娠结局的疾病，如疟疾、肺结核、慢性非传染性疾病等。 女性如果在妊娠前已建立健康的饮食习惯，则无须在妊娠期进行调整。但需要注意的是，一些营养素在妊娠各阶段的需求量会增加。较为重要的营养素会随着妊娠的进展，需求量亦有所增加。基础营养状态不佳、低龄孕妇、多胎妊娠、妊娠间隔过短、营养吸收不良或有寄生虫感染的女性，妊娠期对某些营养素的需求量更大。故妊娠期女性应行相应检查，以了解叶酸、维生素B12、铁（血红蛋白和铁蛋白）等营养素的额外补充量。 （一）妊娠期所需营养素 宏量营养素的比例在妊娠期不需要调整。妊娠早期能量摄入与孕前差异不大，要吃得好，而不是吃得多。体重指数（body mass index，BMI）正常或≥25的女性，即使在母儿组织都需要储存能量的孕晚期，其能量摄入也无须增加。联合国粮农组织、世界卫生组织和联合国大学建议，妊娠早期每日应增加85 kcal（1 kcal=4.184 kJ）的能量摄入，妊娠中期为285 kcal，妊娠晚期为475 kcal。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）建议妊娠中、晚期每日应分别增加340 kcal和452 kcal的能量摄入。 1.蛋白质：为了满足妊娠期胎儿、胎盘和母体的需求，应增加妊娠期女性的蛋白质需求量。IOM建议妊娠期女性每千克体重每日增加1.1 g的摄入；如果女性在妊娠期体重增长合理，其蛋白质摄入量也应相应增加。建议妊娠期女性在妊娠前每日摄入60 g蛋白质的基础上，再增加10~25 g，但在妊娠早期，女性对蛋白质的需要量不应明显增加。世界卫生组织建议女性妊娠早、中、晚期蛋白质每日摄入量应分别增加1、9和31 g。以上说明关于妊娠期蛋白质补充量的研究结果多不一致。蛋白质提供的能量不超过摄入总能量的25%不仅可保证均衡的蛋白质/能量要求，还可明显改善营养不良女性的妊娠结局。建议女性不要过量补充蛋白质，否则有害无益。 2.脂肪：西方化的饮食结构一般可以满足妊娠期女性对脂肪的需求，但摄入的脂肪种类会影响饮食的质量。与妊娠前要求一致，每日摄入的脂肪所供能量应占总能量的15%~30%，并应限制饱和脂肪的摄入（减少食用油炸食品或零食），推荐每周食用1~2餐鱼油以维持或增加长链多不饱和脂肪酸的摄入（但应限制大型食肉鱼类的摄入以减少有害金属摄入的可能）。随着妊娠的进展，体内多不饱和脂肪酸，特别是omega-3 多不饱和脂肪酸水平会逐渐降低，故必要时应额外补充。 3.碳水化合物：碳水化合物既是提供能量的最主要物质，也是妊娠期饮食中能量摄入的最主要来源。妊娠期女性应选择多样化的、升糖指数（glycemic index，GI）值低的碳水化合物，并限制饮食中额外的摄入。摄入低GI值的碳水化合物可降低女性妊娠期体重增长过度的风险，并能改善葡萄糖耐量、减轻妊娠导致的胰岛素抵抗。对于患有妊娠期糖尿病的女性，低GI值的碳水化合物也可减少其所需的胰岛素的治疗剂量，并降低新生儿出生体重。因此，具有妊娠期体重过度增长和葡萄糖耐量受损风险的女性，应考虑低GI值碳水化合物饮食。低GI值碳水化合物饮食还有利于控制胎儿脂肪沉积。建议妊娠期女性每日碳水化合物摄入量可从妊娠前的130 g增加到175 g。 4.纤维素：膳食纤维有助于降低妊娠期便秘、妊娠期糖尿病和子痫前期的发生风险。建议妊娠期女性每日摄入28 g纤维素，不过这一需要量仍高于未孕女性。建议妊娠前纤维素摄入不足的女性，妊娠期应摄入更多的蔬菜、水果及全麦谷物，以替代精细谷物和单糖。 5.叶酸、维生素B12、维生素B6和胆碱：妊娠早期必须补充叶酸、维生素B12，以预防胎儿神经管畸形的发生。孕前服用者，妊娠期应坚持服用，以预防巨幼细胞性贫血。叶酸、维生素B12、维生素B6和胆碱都是DNA甲基化过程中的甲基供体，若母亲饮食中缺乏这些营养素，会对子代健康产生长远的影响。 叶酸、维生素B12、维生素B6及胆碱可协同降低体内同型半胱氨酸的水平，从而预防心血管疾病和其他不良妊娠结局的发生。维生素B6是同型半胱氨酸代谢过程中生物酶的协同因子。而妊娠期同型半胱氨酸水平升高，会增加胎盘血管异常、早产、低出生体重、小于胎龄儿的发生风险。近期研究指出，女性在妊娠中晚期持续每日补充400 μg叶酸，可降低妊娠晚期同型半胱氨酸水平生理性的升高，对妊娠间隔过短的女性尤为重要。 素食或食用肉类食物过少的女性易缺乏维生素B12。印度的一项研究显示，体内叶酸充足但维生素B12缺乏的女性，容易分娩消瘦但脂肪沉积过多的婴儿，且子代在远期也更易发生胰岛素抵抗和糖尿病。妊娠前维生素B12缺乏的女性，妊娠后维生素B12的缺乏程度会进一步加重，影响女性自身健康和再次妊娠。 因为叶酸和胆碱在同型半胱氨酸的代谢途径中有交互作用，所以叶酸缺乏时，胆碱成为限制性营养素。当机体缺乏胆碱时，对叶酸的需求量也会相应增加。虽然胆碱的食物来源很丰富，但妊娠期女性仍有摄入不足的可能，尤其是以植物性食物为主的女性。胆碱主要来源于食物中的脂质部分，鸡蛋是胆碱的主要食物来源，故妊娠期女性应保证鸡蛋的摄入量。 虽然维生素B6的食物来源很丰富，但在妊娠期女性中轻中度维生素B6缺乏也较为常见，高收入国家也不例外。推荐妊娠期女性采用地中海型饮食结构，以保证足够的维生素B6及其他维生素B复合物的摄入。 6.其他B族维生素：应与妊娠前相同，从均衡多样化的饮食中摄入足量的B族维生素，将有利于母亲在妊娠期维持良好的健康状态，同时满足胎儿生长及大脑发育的需要。即使母体缺乏并不明显，也可对胎儿造成明显的影响。近期研究表明，女性妊娠期普遍存在临界的生物素缺乏。有证据表明，为满足女性妊娠期对B族维生素的需求，推荐女性妊娠期的摄入量是妊娠前的2~3倍。均衡多样化且富含绿叶蔬菜和未经加工的全麦谷物饮食可确保足量B族维生素的摄入，以精炼谷物为主食或营养不良发生率高的国家，女性缺乏B族维生素的风险较高。 7.维生素D：维生素D对于维持女性妊娠期的免疫功能、神经系统功能和体内钙稳态是必要的。在妊娠期，胎儿骨骼发育所需的钙元素来自于母亲的钙储备，并受母体维生素D（骨化三醇）的调节。维生素D对胎儿骨骼发育至关重要，母亲缺乏维生素D可导致新生儿颅骨软化、骨量减少及儿童佝偻病的发生。妊娠期维生素D缺乏还会引起其他的不良妊娠结局，甚至影响母儿的远期健康。维生素D缺乏的母亲会显著增加其子代低出生体重、新生儿低钙血症、心力衰竭和儿童期过敏性等疾病的发生风险。因妊娠期维生素D缺乏较普遍，故建议高危孕妇（素食者、深色皮肤及日晒少者）妊娠期坚持补充维生素D，每日至少400 U。饮食和补充摄入的总量为每日1 000~2 000 U。 8.维生素A：维生素A对妊娠期女性的视力、免疫功能和生育能力，以及胎儿的生长发育都十分重要。维生素A水平过高和过低都会导致新生儿出生缺陷，特别是眼、头颅和心肺的异常。女性妊娠期维生素A缺乏可导致夜盲症、死亡和不良妊娠结局，如早产、胎儿生长受限和低出生体重儿等。深颜色的蔬菜水果、含植物油多的食物及红棕榈油中维生素A原类胡萝卜素的含量较高，而维生素A（视黄醇和视黄醇酯）的前体物质多来源于动物脂肪酸。 高收入国家女性的维生素A摄入量多超过需求量，但在资源匮乏地区，由于女性难以摄入足量的乳制品或富含胡萝卜素的蔬菜水果，维生素A缺乏较常见。维生素A缺乏较普遍的地区有西太平洋地区（发生率为21.5%）、东南亚地区（17.3%）、地中海东部地区（16.1%）及非洲地区（13.5%），建议这些地区的女性在妊娠晚期补充维生素A。由于妊娠早期摄入过量的维生素A有致畸风险，因此对于饮食结构中含有足量肝脏类食物和维生素A缺乏发生率低的地区，不建议妊娠期女性额外补充维生素A。 9.铁：铁元素缺乏可导致母体贫血，而贫血严重者在分娩过程中死亡的风险会增加。当母亲铁元素储备不足时，胎儿的铁元素需求亦不能得到保障。妊娠期铁缺乏可增加子代低出生体重、早产及远期生长迟缓的风险。铁元素是妊娠期需求量增加最明显的营养素。胎儿主要在妊娠晚期积累铁元素，所以建议妊娠晚期需较妊娠前每日额外补充9~12 mg铁元素，妊娠期全程为1 000~1 240 mg。青少年孕妇、多胎孕妇和妊娠间隔过短的孕妇是缺铁性贫血的高危人群。铁元素缺乏女性一旦发生产后出血，则会增加其不良妊娠结局的发生率。 近期研究显示，所有高收入国家（除英国外）的女性普遍缺乏铁元素，但一般可通过补充低剂量铁元素改善铁缺乏状态。建议贫血高发国家的女性每日补充60 mg铁元素，并同时补充叶酸。贫血发生率较低的国家，推荐妊娠期采取间断补铁方案（每周补充120 mg铁元素），以预防母亲贫血的发生。在疟疾流行的地区，铁元素的补充需与疟疾防治相结合。对于缺乏多种微量营养素的女性，单纯补充铁元素会影响其他营养素如锌、铜的吸收，所以还应适当的补充其他营养素。 10.碘：碘元素对维持母儿的甲状腺功能及胎儿神经系统发育至关重要。在不食用加碘盐且碘缺乏地区，应在妊娠早期明确孕妇是否需要补充碘元素。妊娠前碘元素摄入充足的女性（每日约150 μg），妊娠期可通过甲状腺功能的自我调节，以满足妊娠期对甲状腺激素需求量的增加。相反，妊娠期碘元素储备不足的女性，妊娠期则会发生甲状腺功能减退。妊娠早期为胎儿脑皮质发育的关键时期，所以妊娠早期由于碘元素储备不足而引起甲状腺激素水平较低的女性，其子代胎儿神经系统发育不良的风险将显著增加。 即使妊娠期女性坚持食用加碘盐并每周食用2~3次海产品，每日摄入的碘元素也仅为100~150 μg，只达到妊娠期及哺乳期推荐剂量的一半。对于碘缺乏、土壤缺碘或未推广加碘盐的地区，建议妊娠期尽早补充碘元素：每日口服200~250 μg碘元素，或每年摄入1次碘油400 mg。FIGO建议在妊娠早期对有临床症状或饮食中碘元素摄入不足的女性筛查甲状腺功能。 11.钙：补充钙元素可降低不良妊娠结局，尤其是妊娠期高血压疾病的发生风险。高收入国家的女性可通过饮食摄入充足的钙元素，则妊娠期通常不需要额外补充。而钙摄入量低的青少年女性围孕期可通过补充钙元素，以改善骨骼健康。有妊娠期高血压疾病风险且钙摄入量较低的女性，妊娠期补充钙元素可预防子痫前期的发生。世界卫生组织建议钙元素摄入不足的女性从孕20周至分娩，每日补充1 500~2 000 mg钙元素，以降低妊娠期高血压疾病的发生风险。但有证据提示，对于长期低钙饮食的女性，妊娠期过量补充钙元素，会导致其远期骨矿物质含量缺乏。在高剂量钙元素补充难以普遍推行的地区，可以考虑低剂量钙元素补充（每日500~600 mg）。但低剂量钙元素补充对骨矿物质含量的作用尚未被明确。 12.硒：硒元素对胎儿的生长发育和甲状腺功能非常重要。硒元素缺乏可增加早期流产、子痫前期、妊娠期糖尿病的发生风险。IOM建议女性在妊娠期每日补充65 μg硒元素。 13.锌：锌元素参与胎儿的生长发育、免疫功能和神经系统发育。女性在妊娠期对锌元素的需求量较非妊娠期增加40%。锌元素缺乏往往伴随蛋白质/能量营养不良，也见于饮食质量不佳者。妊娠期女性应规律地摄入富含锌元素或强化锌元素的食物，以满足对锌元素的需求。由于食物中的锌元素不足，全球大多数人都有锌元素缺乏的风险，尤其是在撒哈拉地区及南亚地区。高风险人群补充锌元素可以预防早产并促进婴幼儿生长和体重增加。在某些地区已推广强化锌元素的面粉。 （二）妊娠期体重增长 FIGO建议医护人员根据女性妊娠前BMI给予其妊娠期适宜的体重增长建议。但在资源匮乏地区，谨防以规律的体重测量代替其他的检查，如血压、尿蛋白和腹部检查等。 高收入国家中很多女性妊娠期体重增长超过指南推荐。与妊娠期体重增长正常的女性相比，妊娠期体重增长过度会导致胎儿体重增长过多、妊娠晚期脂肪合成过多以及胎儿出生体重过大，同时还使母体胰岛素抵抗水平显著升高。妊娠前肥胖的女性要尤其注意孕期体重增长。虽然妊娠前BMI是引起不良妊娠结局的主要因素，但妊娠前肥胖伴妊娠期体重增长过多的女性风险更高，产后更不易减轻体重，从而使下次妊娠时BMI更高。体重管理咨询有利于肥胖女性控制孕期体重增长，但单纯生活方式干预是否可预防不良妊娠结局尚无明确的证据支持。此外，女性在非妊娠期的体重管理也有利于妊娠期体重控制。 营养不良女性若在妊娠期体重增长过少，同样会增加不良妊娠结局的发生风险，子代更容易出现胎儿生长受限和生长迟缓，导致远期代谢异常和其他疾病。所以，关注营养不良女性的妊娠期体重增长同样重要。 目前，最为广泛认可的是IOM制定的妊娠期体重增长推荐指南（表1）。该指南是针对高收入国家的研究制定的，其中女性的平均身高与美国女性平均身高接近。所以对于其他地区，此指南并不适宜。针对中低收入国家，应参考相应女性人群的身高制定合理的妊娠期体重增长指南。但在理论水平上，已经有参考女性身高制定的妊娠期每周体重增长参考表，建议女性妊娠期的平均体重增长为其妊娠前体重的20%，但其不足之处是未设定妊娠期女性的体重增长上限。本指南推荐Rosso and Mardones（RM）量表，因为其可帮助识别母亲是否有分娩小于或大于胎龄儿的风险。同时，RM量表考虑了中低收入国家女性的身高，目前已被几个拉丁美洲国家应用。 1.能量摄入和运动锻炼：妊娠中晚期女性对能量的需求量增加，对于妊娠期体重平均增长12 kg的女性，妊娠早、中、晚期每日能量消耗分别为374、1 200和1 950 kJ。不同的人群因生活方式和体型的不同，需要给予不同的体力活动和能量摄入建议。FIGO建议妊娠中晚期每日能量摄入增加340~450 kcal，并保证每日（或者每周4 d以上）至少30 min的中等强度运动（如游泳、快步走、瑜伽、自行车运动等）。不推荐女性尤其是妊娠晚期女性进行高强度运动，以避免低出生体重和子代远期不良妊娠结局的发生。妊娠期女性应减少或规避重体力劳动，尤其是需要长期蹲踞的劳动（如收割农作物），这一点在女性妊娠晚期尤为重要，但对于需要维持生计的女性较难实现。加强此方面的家庭和社会宣教是非常重要的。 2.对妊娠前肥胖孕妇的特殊建议：应告知妊娠前肥胖的孕妇，妊娠期健康的饮食和适当的运动对母儿均有益，且有利于其自身的产后减轻体重。同时，应建议专业人员为肥胖孕妇提供正确的饮食和运动指导。例如，应告知肥胖孕妇不需要摄入两人份的食物量，且不应该摄入全脂牛奶；在妊娠最初的6个月，其机体对于能量的需求量并没有显著增加，即使在妊娠最后的3个月，对于能量的需求量也只有小幅度的增加。肥胖孕妇应定期监测血糖和血压，以便及早发现和治疗妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病。妊娠期糖尿病和肥胖孕妇（伴或不伴有妊娠期糖尿病），每日的能量摄入应不超过每千克体重25 kcal，并保证每日至少30 min的中等强度运动。肥胖的孕妇，尤其是伴有妊娠期糖尿病的孕妇，应多选择GI值低的食物、瘦肉、蛋白、多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸。每日总能量摄入限制在1 800~2 000 kcal，其中每日碳水化合物应限制在150~180 g，有利于改善肥胖女性妊娠晚期的空腹胰岛素水平和糖代谢异常，并降低其远期发生2型糖尿病的风险。美国妇产科医师学院也曾就超重和肥胖女性妊娠期的管理制定了相关指南。 （三）避免接触有害物质 FIGO呼吁采取措施，减少青少年女性和妊娠期女性与汞、砷、铅和镉等重金属的接触。若这些重金属通过食物和水摄入，将会严重影响胎儿的生长和发育。 妊娠期女性的食品安全问题需要引起广泛注意。无论孕妇的饮食习惯如何，均应避免食用可对胎儿造成损害及被病原菌（如李斯特菌、弓形虫、肠道沙门菌）污染的食物。食物加工储存及运输过程中的真菌污染（如黄曲霉素）有胎儿致畸风险。最易被真菌污染的食物有大米、玉米、小麦及坚果，且在东南亚及撒哈拉地区，真菌污染的食物最为多见。 妊娠早期过量摄入维生素A或视黄酸有致畸风险，可导致胎儿颅面部、中枢神经系统、胸腺及心脏的发育异常。由于动物肝脏富含维生素A，所以女性在妊娠早期应避免食用大量的动物肝脏。 虽然建议女性妊娠期食用鱼类以补充omega-3多不饱和脂肪酸和其他营养素，但是一些鱼类体内汞元素含量较高，可能对胎儿有神经毒性。对于含有汞元素的鱼类有鲤鱼、大比目鱼、淡水鲈鱼等，食用时要少于每周1~2次。鱼类也可受环境污染如多氯联苯，食用后进而影响胎儿神经系统发育，所以注意捕鱼地点的环境污染情况也非常重要。 咖啡因和软饮料的成分可以自由通过胎盘而在胎儿体内蓄积，妊娠期大量摄入咖啡因（＞300 mg/d）可增加胎儿生长受限、自发性流产和死产的发生风险，故建议妊娠期咖啡因摄入少于200 mg/d。妊娠晚期女性应避免草本茶和富含多酚食物的大量摄入，因为这些成分可通过抑制前列腺素的合成，影响胎儿动脉导管闭合。 妊娠期间应避免使用聚碳酸脂塑料容器存储和烹饪食物，因为其中含有的双酚A可影响胎儿的内分泌功能。 |
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