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对于神经科的疑难杂症，诊断在很大程度上依赖于基于纷繁复杂临床信息之上的全面推理，为保证诊断的合理性（诊断是带有主观色彩的推论，称之为合理而非正确更客观些），临床医生需要立体地对诊断进行正向推理和排除反证。 神经科临床医生在诊断时奉为经典的“定向?定位?定性”三部曲属于正向推理范畴，而鉴别诊断则属于反向排除的形式，如此正反两种推论模式构成立体的推论系统，从不同角度确保诊断的合理性。 既然诊断带有主观色彩，加强医生主体的综合分析思维能力是提高诊断合理性的重中之重，“定向?定位?定性”的正向推理模式大家耳熟能详，但我在翻阅很多住院医生写的病史时发现，鉴别诊断在很多时候停留在对教科书上内容的生搬硬套，流于形式，没有切中临床实际，对培养强化临床诊断思维没有太大帮助。 既然是“临床”，就应该从“床（病人的具体情况）”出发，不应该空对空纸上谈病，鉴别诊断时写一大堆不实际的病名。在针对临床具体情况作鉴别诊断时，需要有较强的目的性，需要切入点。根据所谓有共性的切入点进行鉴别，逐一分析排除，沙汰出合理的诊断！ 有关鉴别诊断的切入点，本人建议从S（symptom，症候）、O（orientation，定位）、I（image，影像）和L（lab，实验室）四个方面入手！ 首先从S（symptom，症候）谈起，我们在门急诊干活的时候最常用的鉴别诊断切入点就是“症候”。比如在急诊室当班，救护车送来一个急性四肢瘫的病人，四肢瘫是一个症候，能引起四肢瘫的定位有上运动神经元（脑干或高颈段）和下运动神经元（周围神经、肌肉接头和肌肉）。 疾病有后循环脑梗塞、颈髓外伤或炎症、格林巴利综合征、肉毒素中毒以及周期性麻痹，此鉴别诊断切入点是从症候出发的，同一症候对应很多疾病，必需对这些疾病快速作一个梳理，然后再根据进一步的临床信息予以逐一排除。 O（orientation，定位）这一切入点起点稍高，需用于正向推理的定位诊断之后，根据临床症状或体征推理的病变部位，鉴别在该部位发生的各种病变。 比如我们对一个病人进行病史询问、体格检查后，进行定位分析考虑病变位于T4胸髓节段，此时的鉴别诊断则可针对发生在T4胸髓节段的疾病开展，可以有肿瘤、炎症、血管病、软组织所致脊髓压迫症等可能病因，逐一进行排除鉴别。而其他可引起双下肢无力相同症候而定位在他处的疾病则不需予以鉴别，如肌无力综合征、圆锥综合征等等。 I（image，影像）即为放射科常说的同像异病，以影像学上的表现为切入点，鉴别可引起类似表现的所有疾病。比如一个起病较急的病人，MRI上呈现有双侧丘脑相对对称病变，此时需尽快梳理出“异病”的种类。 如Wernicke脑病、percheron动脉梗塞、Galen静脉血栓、低血糖脑病、渗透压性脑病、缺血缺氧性脑病、NMO谱系病、CJD等，再根据其他临床信息予以逐一鉴别排除。 L（lab，实验室）的实用性相对较差，但有时也能碰到，是指根据同一biomark对不同疾病的鉴别。比如碰到病人血清GQ1b抗体阳性，则需对其疾病谱系进行鉴别，如Miller-Fisher、Bickstarff脑炎等。比如脑电图发现三相波，需要对肝性脑病、CJD以及其他代谢性脑病进行鉴别等等。 总而言之，我们进行鉴别诊断时一定要有针对性，要切中病人的核心特点进行鉴别，这样才能提高诊断合理性和效率，有助于培养我们的临床诊断思路！ （明天将是本系列连载最精彩的终章，敬请期待） 本文来自丁香园神经频道
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