疏肝理气，清热除湿治法治疗高尿酸血症一例

 

李某某，男，60岁。住北京农展馆家属院。

初诊：2002年1月23日。主因左脚趾跖关节红肿疼痛反复发作2年加重1天来诊。体形高大肥胖，口苦，头晕，咽干，伴有胸胁胀满，腰痛酸困，小便黄赤，大便不畅。患者查空腹血糖6.8mmol/L，总胆固醇5.8 mmol/L，低密度脂蛋白4.0mg/dl，甘油三脂、高密度脂蛋白正常，血尿酸9.6 mg/dl ，B超示脂肪肝、胆囊炎，西医诊断为胰岛素抵抗综合征，有高尿酸血症，查舌暗暗红，苔薄腻略黄，有沫，脉弦滑，测血压160/95mmHg，中医辨证为肝经郁热，湿热下注，阻痹经络气血，治拟清泄郁热，清热除湿，舒筋活络，方用四逆散合四妙散加味：柴胡9 g、赤白芍各25 g、枳壳9 g、甘草6 g、苍白术各12 g、黄柏9 g、生薏米25 g、土茯苓30 g、金钱草15 g、萆解？12 g、灵仙1 2g、秦艽12 g、川怀牛膝各15 g、熟大黄12 g，7剂。并嘱其控制饮食，调节情绪。配合西药氨氯地平降压。北京东直门医院肾病内分泌科赵进喜

二诊：2002年1月23日。脚痛已愈，大便较前通畅，口苦咽干诸症减轻，自述双目干涩，舌暗红，苔腻略黄有沫，脉弦，原方加草决明15 g、茵陈12 g、泽泻12 g，14剂。

三诊：2000年2月7日。自述精神好，体力倍增。原方继用28剂。

四诊：2002年3月7日。复查血尿酸8mg/dl，空腹血糖5.6 mmol/L，转氨酶正常，血脂指标好转。遂改用加味逍遥丸合二妙丸、新清宁等成药。并予菊花10 g、草决明15 g，泡水当茶饮。坚持服药至年余，病情持续平稳，脚痛未再复发。

[按语]痛风是胰岛素抵抗综合征的表现之一，本患者就当属于这种情况。虽以脚痛为主症，有时也常有风寒、潮湿为诱因，但发病的主因依然是湿热内郁，与长期的生活习惯有关。本例患者阳明体质，胃气盛，过食甘肥，内生湿热，加以情绪波动，气郁化热，湿热下注，阻痹经络，故见脚痛关节红肿，郁热上熏，故见口苦、咽干、目眩、眼干涩等，胃肠通降不行，故大便不畅。所以，方用四妙丸清热除湿加威灵仙、秦艽舒筋活络，用四逆散加大黄等，舒肝解郁，清泄结热，更加金钱草、萆解？、土茯苓等清利湿热。可谓对证之方。所以，服药7剂，脚痛消失，效不更方治疗一个时期后，取得较好的疗效。一年中痛风未再发作。

 

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糖尿病植物神经病变汗证

2009-04-08 15:14 [收藏]

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糖尿病植物神经病变汗证一例

 

董××，男，53岁，住北京市东城区北新桥头条21号。

初诊：2000年9月19日。主因糖尿病5年，下半身盗汗1年余来诊。患者长期服用西药降糖药，血糖控制欠满意。刻下：周身烦热难耐，瘙痒，下半身盗汗，每于晨起两三点发作，腰痛，性功能减退，睡眠差，大便尚调。望舌质略暗，苔正，脉象沉细。辨证为少阴肾虚，阴阳失调。治拟补肾固肾，调和阴阳，兼以止痒。处方： 知母12 g、  黄柏9 g、 肉桂3 g、黄连6 g、生地25 g、  山茱萸15 g、 生山药15 g、 茯苓9 g、泽泻9 g、丹皮9 g、地肤子25 g、 苦参9 g、 仙灵脾15 g、 磁石25 g（先煎）、 莲子15 g。7剂。北京东直门医院肾病内分泌科赵进喜

二诊：2000年9月26日。服药7剂，周身烦热、瘙痒明显减轻，化验餐后2小时血糖11.4mmol/L，尿糖+4，原方加荔枝核15 g。7剂。

三诊：2000年11月28日。前诊服中药后诸症均减，遂停服汤药，专服大剂量西药口服降糖药，近期下半身烦热刺痒症状反复，仍为晨起两三点发作最甚，伴见尿频，查餐后2小时血糖7.1mmol/L，尿糖阴性，舌暗红。考虑肝气旺，故加用白芍25 g、乌梅9 g、生牡蛎25 g（先煎），嘱其继续守方治疗。其后病情复归安好。

 [按语] 糖尿病神经病变，病情复杂，症状多样。本例患者见周身烦热，瘙痒，下半身盗汗，每于晨起两三点发作，性功能减退，睡眠差，即是植物神经功能紊乱的症状。乃消渴病日久，失治误治，内热伤阴耗气，阴损及阳，久病及肾基础上，阴阳失调所致。所以治疗当补肾固肾，调和阴阳。处方体现了六味地黄丸、滋肾通关丸、交泰丸甚至二仙汤方意，药用苦参、地肤子者，意在止痒，乃对症治疗之法。用仙灵脾者，可以兴阳，为糖尿病性功能障碍所必用。用磁石者，功擅重镇收摄，兼可安神、名目、聪耳，对糖尿病并发症有阴虚阳亢或虚阳浮越病机者最为适宜，只要食欲正常，大便不稀，就可大胆应用。 而莲子有白莲子和石莲子之分，前者健脾兼可固摄止泻，在胃中排空较慢，可作为糖尿病患者日常食疗原料，后者则主要以固涩见长，我们更多用其治疗遗精、带下、糖尿病肾病尿蛋白、尿糖等。至于本例患者症见下半身烦热、刺痒、盗汗，每于晨起两三点发作加重者，与“五更泻”机理类似，不仅是肾阳虚，更与肝气旺，肝气疏泄太过有关。因肝主疏泄，肾主闭藏是一对矛盾，而早晨两三点钟，为肝之主时，肝气旺，疏泄太过，肾气虚，闭藏不及，所以在早晨两三点钟肝主之时，发生烦热、刺痒、盗汗发作。一般解释“五更泻”机理，为肾阳不足，五更阳气当生而不生，经不起推敲。既不能解释五更泻主方以平肝散寒的吴茱萸何以为主药，更不能解释脾虚泄泻、肝脾不调痛泻何以也常发生在早晨。所以，三诊治疗在补肾、调和阴阳的基础上，加用了养肝、柔肝、敛肝、平肝的白芍、乌梅和牡蛎。实践证明确有良好疗效。应该指出的是：本例患者初服中药有效，但未能守方，故而导致病情反复。说明服用中药，贵在坚持。另外，患者服用大剂量西药降糖药后，虽使血糖得到了良好控制，患者的痛苦并未虽血糖下降而消失，充分说明中西药各有优势，我们临床上决不能厚此薄彼。总当以有利于患者病情为要务。