大塚敬节腹诊医案选（二）

大塚敬节腹诊医案选（二）

             大塚敬节 原著  王宁元译

1 主诉便秘和腹胀的少女

患者为十七岁的少女。肤色偏黑呈健康的体质。被便秘困扰，腹胀，特别是苦于心窝部堵塞样感觉，后背有凝结样沉重感，头沉重。易疲劳，劳累时有气息不畅的感觉。月经尚属正常，有带下。

腹诊，全腹部紧张而膨满，特别是心窝部满而硬。

根据以上所见，诊断为大柴胡汤证，投予了五天的药物，大黄为2.0克。

服药后，大便变成约每日三次，十天的药服完之后，背部沉重和气息不畅的感觉完全消失了。约一年后，因症状又有一些反复，而又来诊，服用数日后即痊愈了。

 

2 主诉手麻木、耳鸣和眩晕的高血压患者

患者为六十二岁男性，数年前开始，血压升高至190mmHg上下，两手有麻木感，左侧为甚，并且左后头部感觉迟钝麻木，有耳鸣和眩晕症状。另外，左侧大腿后部有痉挛的感觉。大便秘结，肩部强凝。抽烟一天约十支左右，喜肉食。

初诊为一九五三年七月六日。

脉大而有力，血压为170/98mmHg。心窝部鼓胀，有胸胁苦满的感觉，左侧为甚。

基于以上所见，投予大柴胡汤治疗。大黄一日量为1.0克。服药后每天大便通畅，头沉重和肩部强凝感消失。但耳鸣和两手麻木感却难以消除，一直持续到第二年七月前后。后头部迟钝麻木感觉在不知不觉中消失了。

一年中共测血压15次，如下列所示。

170/98 150/90  154/90  148/94 152/92  148/94  146/94

160/94 138/82  143/80  146/78 152/68  130/80  138/84

（mmHg）

 

3 被诊断为神经官能症而不予治疗的患者

四十二岁体格健壮的男性，数月前在数家医院被诊断为神经官能症，未予治疗。患者主诉为呼吸困难，但对心脏、肺、气管等器官仔细检查后未能发现呼吸困难的原因，所以被认为是神经官能症。

我诊察时发现，患者表现出明显的右侧胸胁苦满。于是投予了大柴胡汤。

出乎意料的是，只服药三天，一直持续着的呼吸困难的痛苦感觉消失了。这根本就不是神经官能症或者别的什么疾病，而是一种因为胸胁苦满而表现出的呼吸困难状态而已。

去年，有另一位体格健壮的男性来诊，主诉抬起头向上看时，觉得呼吸困难。因伴有严重的胸胁苦满，便投予了大柴胡汤，治疗后，抬头向上看也不痛苦了。

 

4 主诉顽固性便秘的脑出血患者

患者为体型偏小，但肌肉发育良好的男性。十六年前四十九岁时因脑出血病倒。发病两个月后，我赴患者家出诊时，已经好转，能够在家中行走，但苦于严重的便秘。

诊脉为沉实，血压最高为160 mmHg左右。全腹膨隆，上腹部像石头一样紧而饱满。

我投予大柴胡汤，大黄量为4.0克。但该剂量并未能起到明显的通便作用，于是渐渐增加大黄用量，至8.0-10.0克。服药后，大便通了，身体变得轻松，手足增加了力气，一年后能乘火车外出旅行，恢复到了与健康人无明显区别的程度。但是一停药还是发生便秘，所以现在将十天的药物分为一个月服用。血压控制在150-160/90mmHg上下。

该患者不太喝酒，但嗜烟，热衷于玩赌输赢的游戏，所以劝其戒了烟，喜欢的象棋也控制在每次玩二三局。后来的十六年间，患者除了偶尔患轻微感冒外，一次重病也没有。

 

5 类风湿性关节炎

四十三岁男性，约一年前患腹痛,经治疗而愈，其后便出现了腿、腰及肩部的疼痛。

患者的营养和体格呈中等状态，现在最难受的是腰痛和右侧肩关节连及上肢的疼痛。左右膝关节也疼痛，走路时感到肩部强凝不适。夜间因疼痛而影响睡眠。食欲尚可，但有烧心感，舌干，喜好甜食，小便频数，大便每天一次。

脉沉而有力，腹部有膨满的倾向，胸胁苦满明显，左右腹直肌凸显且硬。左右大转子附近对按压敏感。

投予大柴胡汤（大黄一日量1.0克）治疗。服药一周后，胸胁苦满和自觉症状减轻。服药五周后疼痛便全部消失了。

因为该患者腹证很明显，呈现出大柴胡汤证，所以并没有被其他主诉所迷惑，直接使用大柴胡汤而取得了明显效果。

 

6 身体健壮但为失眠困扰的男性

患者为二十六岁身体健壮的男性，以失眠为主诉而来诊。另外还感觉左颜面部麻木、心窝部膨满，以及疲劳倦怠感。大便秘结，排便不畅快。

该患者曾患化脓性鼻窦炎，经葛根汤加大黄石膏治疗二个月而痊愈。

腹诊，心窝部膨满，胸胁苦满明显。

因而投予大柴胡汤治疗，于第三天的傍晚，突然呕吐出大量包括药汤的水液。呕吐后很快地感觉麻木感消失，也能够安然入眠了。

大柴胡汤具有止呕的作用，但从服用后反而引起呕吐，并于呕吐后病情迅速好转的情况来看，这应该是古人所说的瞑眩状态。

 

7 颜面疖肿和麦粒肿神情忧郁的男性

约十数年前，遇到一名身体健壮但颜面持续发生疖肿和麦粒肿、心事很重、神情不愉快的男性患者。那时，我以胸胁苦满、便秘和郁郁寡欢、轻微烦躁等症状为指征，使用大柴胡汤治疗，很快便痊愈了。去年夏天，这位患者突然又来到诊所，对我说：“自上次治好后，我已经忘记长疖子这件事了。可是从今年四月份起，脸上又开始长疖子。用了很多办法，怎么也不见效。我知道吃了您的药会好的，可是不知道您家受灾后搬到什么地方去了，好不容易才打听到的。”经诊察，这次病情与上次完全相同，于是又投予了大柴胡汤，约治疗三周痊愈。

 

8 体格结实面色也好的支气管哮喘患者

患者为六十四岁女性，从数年前开始苦于支气管哮喘发作。

呈结实的体格，血色也好，脉沉实，从心下至季肋下有抵抗和压痛，即胸胁苦满。肩部有重度强凝感，口渴。哮喘发作多在夜间，上坡道时也会出现呼吸困难，痰不易喀出。大便一天一次。

投予大柴胡汤治疗，大黄一日量为1.0克。

服药后，大便变得通畅，身体感觉轻松，肩部强凝感消失，哮喘发作次数也减少了。治疗十六周后，哮喘基本上不发作了，便停止服药。约一年后又有轻度发作，仍用大柴胡汤治疗而好转。以后每年约发作一至二次，均用大柴胡汤治疗而得到控制。

 

9 体格结实的原发性高血压患者

患者为四十八岁男性，呈筋骨很结实的体型。数年来血压升高，经常有眩晕的感觉。

初诊为一九五三年五月十八日，血压为180/112mmHg。脉沉弦，胸胁苦满明显，特别是右侧为甚。大便一天一次，尿蛋白阴性。

我投予大柴胡汤去大黄加钩藤3.0克、黄芪2.0克治疗，限制肉食和食盐的摄取，建议多吃海藻和生食蔬菜。

患者每隔二周来诊一次，每次测得的右侧血压值（mmHg）如下。

150/90、 150/88、 146/90、142/88、 140/84、 124/80、 130/78

后测得的左右两侧血压值（mmHg）如下，前为左侧，后为右侧。

156/86、146/84； 142/84、138/90； 142/88、138/86； 164/92、166/96；

138/83、152/98； 136/82、140/86；152/98、154/90； 160/88、150/98；

138/88、142/90； 162/98、164/96；148/88、152/90； 146/90、150/94

该患者后来停止了服药，但至今也没有发生任何问题，健康地工作着。

 

10 肥胖妇人的慢性鼻窦炎

患者为五十八岁肥胖的妇人，数年前曾进行鼻息肉的手术治疗。

其后好像发生了化脓性鼻窦炎，大约从一年前开始，感觉头沉重、鼻塞，并经常出现口渴、便秘等症状。

脉沉而有力，腹诊触得右侧季肋下胸胁苦满明显。血压为160/92mmHg。

我根据以上所见，投予大柴胡汤（大黄0.7克）加川芎2.0克治疗。

服药后，每天大便变得通畅，第三天鼻涕像流水一样流出很多，然后头部一下子变得轻松起来，鼻塞也减轻了。二周后来诊时，胸胁苦满基本上消失，血压为143/90mmHg。又治疗二周诊察时，血压变为146/86mmHg，鼻部症状消失，以前的病痛似乎已经忘记了。

 

11 伴有便秘和心悸的顽固性湿疹

患者为二十六岁的未婚女性。主诉从五年前开始全身出现湿疹，用了多种方法治疗未见效果。另外还时时出现严重的心悸，曾被诊断为冠心病心绞痛。中等胖瘦，肌肉收紧，呈干练结实的体型。湿疹于面部最为严重，有出现头面轰热的倾向。瘙痒以夜间为甚，因此而睡眠不佳。大便秘结，约三天一次。月经正常。腹诊触得有胸胁苦满。

对于这样的病情，我在犹豫，应该给予温清饮还是大柴胡汤。结果还是先投予了温清饮治疗。但是病情反而出现了类似恶化的倾向。于是十天后又改为大柴胡汤。服药后，有了大便，但出现指端疼痛，犹如皮肤破了一样，手足发冷，有时感觉身体要发生颤抖似的。头面有轰热感，并于一天夜里突然出现了心悸症状。于是在手指皮肤粗糙处涂以紫云膏，药物改为大柴胡汤合桃核承气汤。进行这样治疗后，湿疹眼看着好转，五个月后，好了九成。阵发性心悸也再未发生。

该患者月经正常，并没有桃核承气汤的少腹急结腹证。但从如此有效的结果来看，应该考虑其桃核承气汤证被遮掩了吧。

关于少腹急结，请参看桃核承气汤条文。

 

12 主诉无月经和外阴湿疹的妇人

患者为三十岁的女性，约十个月前流产，其后月经便停止了。不久又出现外阴湿疹。头沉重，肩凝，四肢疲惫无力，脚心发热。大便一天一次，但不通畅。

腹诊触得右侧胸胁苦满，季肋下有明显抵抗和压痛。左下腹髂骨窝处触及浅表性竖直的索状物，轻轻按压即痛。这便是《伤寒论》所说的少腹急结，为瘀血的腹证。

于是，投予大柴胡汤合桃核承气汤。治疗三个月左右，大部分胸胁苦满症状消除，有了行经期仅一天的月经。接下来一个月的月经也仅有一天，再一个月有三天左右。其后少腹急结减轻，湿疹也渐渐轻快了。这种状态持续了一年多，一直服用前方，月经变得规律起来，湿疹也治愈了。其后不久便怀孕，正常妊娠，顺利地生产。

 

13 左足拇趾的原发性脱疽

患者为五十二岁血色良好、肥胖的男性。约二年前开始，左脚拇趾出现疼痛，被诊断为原发性脱疽。几乎是同时，因左下腹近髂骨窝处膨隆而硬，并有压痛，经某有名外科医的诊察，进行了开腹手术，但并没有找到任何异常的病变。

初诊是一九二五年十一月七日。

脉诊，左沉涩，右沉小，血压为112/70mmHg，左足背动脉触及不到，左足拇趾发紫，趾甲变黑。疼痛程度有消长变化，劳累后疼痛加重，因疼痛而影响睡眠。

腹诊，右侧有胸胁苦满，左下腹曾经手术的部位有抵抗和压痛。大便一天一次，但并不通畅。

对于左下腹部的抵抗和压痛，我考虑是瘀血的腹证。这之前被外科医生怀疑是肿物而手术的抵抗和压痛，也可能是瘀血吧。

因此，以右侧胸胁苦满和该瘀血腹证为指征，投予了大柴胡汤合桃核承气汤（大黄、芒硝各0.7克）治疗。一周后没有明显的变化，但十天后感觉到患足变得轻快，疼痛也减轻。过了二个月左右，趾甲的颜色好转，基本上不感觉疼痛了。但足背动脉仍然触及不到。约五个月后，试着打了一次高尔夫球，也没感觉有什么异常。过了十个月左右，患趾的颜色开始带有红色，趾甲的颜色变成了粉红色，足背动脉的搏动虽然微弱也开始触摸到了。

后来，该患者因患右膝关节肿，服用越婢加术汤三周左右治愈。从那时至今已经八年，脱疽没有再发。

 

14 伴有高血压的糖尿病患者

患者为肥胖的五十六岁男性。一个偶然的机会发现患有糖尿病，在某诊所接受治疗，因听说糖尿病治疗还是汉方好，于是来诊。

主诉左肩强凝和全身的麻木感，有时手指肌肉发生轻微痉挛。血压为174/108mmHg，很早就有血压高的感觉。脉沉小，腹部膨满，但大体上是软而无力的。季肋下虽有一定的抵抗感，但未到胸胁苦满的程度。尿糖1.0%，蛋白阴性。尿胆素原正常。

治疗糖尿病用肾气丸多有效，所以也对该患者投予了肾气丸，在限制饮食方面要求其保持现在的做法即可。服药二周时，尿检查无变化，尿糖1.0%，血压为152/88mmHg。再服二周，仍无大的变化。因为左肩强凝感和麻木感未见减轻，患者委婉地要求调换药方。

于是，尽管没有明显的胸胁苦满，还是改投了大柴胡汤加地黄8.0克。

因为在此之前，对于有明显胸胁苦满的糖尿病患者使用大柴胡汤加地黄治疗，获得了显著的疗效。该患者虽然没有明显的胸胁苦满，但肾气丸也似乎不太有效，还是试验性地使用了大柴胡汤加地黄。

服用上方二周后，迟迟不见减轻的肩强凝和麻木感消失了。尿糖降至0.5%，血压为152/84mmHg。再服二周后，尿糖降至0.3%，血压为144/90mmHg。再服二周后，尿糖为0.3%，血压为146/90mmHg。再服二周后，尿糖降至0.1%。再服二周后，尿糖为0.2%，血压为138/88mmHg。再服二周后，尿糖为0.2%，血压为146/86mmHg。这种状态持续了三个多月，其间病情多少有进有退，最终尿糖转为阴性，血压保持在130/80mmHg，便停止了用药。

对于腹部皮下脂肪多的患者，有时难以确认胸胁苦满的存在，应当仔细体会腹诊的感觉。

 

15 苦于胆石症术后仍然剧烈腹痛的患者

患者为六十五岁男性，胆囊结石手术后的半年内无明显异常，但一天突然发生剧烈腹痛，其后高热伴恶寒、战栗，并出现黄疸。患者说，胆囊虽然摘除了，但这种疼痛与胆石症发作时相同。

这种病情频频地隔五六天便会发作，持续了三个月，患者越来越衰弱，后来便卧床不起了。

经治医生说，使用了多种抗生素，均未见效。

对于这种病情，我使用了大柴胡汤合茵陈蒿汤。该病人虽然消瘦体衰，但右胁下有抵抗和压痛，胸胁苦满很明显，并且每天因便秘而灌肠通便，所以使用大柴胡汤。又因存在严重的黄疸，虽然有些画蛇添足，还是并用了茵陈蒿汤。

令人惊讶的是，服药的第三天，伴随剧烈腹痛，蚕豆大的结石随着稀便被排出，从此之后，患者恢复了健康，至今仍然很健壮。推想可能是卡在胆道的结石被大柴胡汤驱除了吧。

 

○从一九四三四年到一九四七年间，在东京适宜使用大柴胡汤的实证非常少。这期间处于动荡时期，食粮不足是很大的原因吧。但是最近必须使用大柴胡汤的病人大量地增加了。

○心窝部的堵塞样感觉称为心下急。就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时，患者会诉呼吸困难、疼痛不适。这也是大柴胡汤证患者常见症状，但最重要的腹证还是胸胁苦满。胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉，用他觉的方法触诊时，可使患者伸直腿静静地仰卧，医生用右手拇指按压季肋下来诊察，或者将食指、中指和无名指三指并齐，探巡似地按压季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感，或患者诉压痛，即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时，季肋下可显膨隆，只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满，但是即使与这些内脏肿大无关，胸胁苦满也存在。胸胁苦满的实质是什么呢，这样的变化是以怎样的机转而发生的呢。虽然这一点尚未明了，但它是汉方医学腹证中最重要的内容，是使用柴胡剂重要的指征。

○虽然使用大柴胡汤最重要的指征是胸胁苦满和便秘，在胃癌、肝癌、腹膜炎、原发性门脉高压症等病患者季肋下也可以有抵抗和压痛，但由于这类疾病的患者身体非常衰弱，如果脉象无力，处在虚证的状态，则不可用大柴胡汤攻之。

○大柴胡汤的使用范围很广，在胆囊炎、胆石症、肝炎、高血压、哮喘、荨麻疹、湿疹、化脓性鼻窦炎、圆形斑秃症、习惯性便秘、胃炎、脑出血、肥胖症等应用该方的机会很多。

○婴幼儿的大柴胡汤证较少。

○大柴胡汤中大黄的量宜加减使用。有人宜于每日0.5克左右，有人每日用量必须在5.0-8.0克。也还有宜去掉大黄而使用的时候。

           （选自《汉方诊疗三十年》华夏出版社 2010年第1版）