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难治性抑郁症（treatment-resistant depression, TRD）是一个常见也相当严重的心理健康问题，研究表明，难治性抑郁症并不仅仅导致抑郁，还会引起更糟糕的后果，并能预测对之后治疗的响应情况：1年内只有10％的患者对标准治疗反应。迄今为止，治疗难治性抑郁症的最大和最长的研究是抑郁症的序贯治疗研究（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression, STAR*D），共分四个阶段。每个阶段包括不同的药物，如果患者在这一阶段没有显著改善，就转入下一个阶段。只有25%的抑郁症患者在第一阶段出院，有46%的患者经历了所有阶段。 在最近的一篇题为“Toward an Evidence-Based, Operational Definition of Treatment-Resistant Depression”的文章中，Conway等人认为难治性抑郁症的定义并不准确，作者呼吁将难治性抑郁症分为两类：2次治疗失败的患者和3次或更多治疗失败的患者（JAMA Psychiatry. 2017; 74(1):9）。 这也引出两个问题，首先，难治性抑郁症的分类有多大作用？其次，如何改善难治性抑郁症的治疗结果，或者说，如何防止患者在初次治疗后就变为难治性抑郁症？ 耶鲁大学的Adam M. Chekroud等人认为，难治性抑郁症定义了被诊断患有重性抑郁症的患者亚群，这种分类缺乏可靠性和有效性。重性抑郁症在疾病的未来进程中的信息很少，且缺乏一致和可靠的生物标记物，同时，重性抑郁症也是一种高度异质性的疾病，入选STAR*D的3703名患者就有1030个独特的抑郁症症状，最常见的抑郁症状评分标准超过50种不同的症状。 超过五分之一的人被诊断为重性抑郁症，且每个人发作的症状各不相同。比如，一个人失去了丈夫，会伴随孤独和失眠等症状；一个人的腿骨折了，接踵而来的是疼痛——睡眠问题——疲劳——注意力不集中等问题；有些人生活陷入低谷，更容易祸不单行，比如婚姻破裂、失业等。重性抑郁症的患者有不同的面孔，而抑郁症患者对治疗不响应的原因也多种多样。这种异质性成为难治性抑郁症定义的关键限制，Conway等人表明，对难治性抑郁的调查是向前迈出的关键一步。 使用来自STAR*D试验的数据，Perlis等人（Biol Psychiatry. 2013;74(1):7-14）利用回顾性模型估计患者在试验的四个阶段都失败的风险，这在患者成为难治性抑郁症之前，提供了一种预测患者接受传统治疗方案失败的可能性。 对于难治性抑郁症，治疗方案与症状谱更好的匹配可以进一步改善响应率。难治性抑郁症患者的特征在于较低的生产率和较高的自杀率，而最近Adam等人的研究发现，这些特征正是对传统抗抑郁药物反应较差的症状类型。 通常来说，抗抑郁药对核心情绪症状比对睡眠或非典型症状更有效。药物之间的功效差异通常大于治疗组和安慰剂组之间的功效差异。例如，高剂量度洛西汀在治疗核心情绪症状方面优于艾司西酞普兰（P<0.001），但是艾司西酞普兰与安慰剂效应并没有显著差异（P=0.94）. 这些症状群对同种抗抑郁药和不同抗抑郁药的反应不同。在治疗之前识别这些症状群，可大大改善抑郁患者的治疗结果，或许比通过活性化合物和安慰剂进行比较更有优势。 参考文献 Adam M. Chekroud, Ralitza Gueorguieva, et.al. Re-evaluating the Efficacy and Predictability of Antidepressant Treatments[J]. JAMA Psychiatry. Published online, 2017. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.0025 |
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