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编者语 继曹思佳、刘嘉等在整吗App分享玻尿酸注射栓塞的案例之后，近年来在美沃斯论坛等崭露头角的实力派青年医生张尚风，再次分享他的“栓塞引起视功能障碍系列”。希望这些分享，让大家对栓塞有更全面的认知。 '所有整形医生几乎都听说过某某地区打玻尿酸又失明了一个。到了大家谈虎变色的地步。随着美容注射量的增加，非专业医生注射，栓塞引起视力下降甚至丧失，成了一个相对常见的并发症。我从2015年起，收集我院视网膜中央动脉栓塞6例（1例脂肪、4例玻尿酸、1例童颜针），现跟大家分享下治疗过程和体会。'  从眼球的血液供应，分析栓塞的成因 眼球的血供来自眼动脉，眼动脉是由颈内动脉分出，眼动脉又分成两个独立的系统一是视网膜中央血管系统，供应视网膜内数层（第二、三神经元和视神经球内部分营养）。二是睫状血管系统供应除视网膜中央动脉供应外的眼球其它部分。 眼部周围有丰富的交通支，来自颈内动脉分支的滑车上动脉，眶上动脉，还有颈外动脉分支的内眦动脉，鼻背动脉相互吻合形成闭合的血管网。 当填充剂填充额头或者鼻部，误入上述某一动脉系统，皆有可能通过血管网进入眼动脉以及视网膜中央动脉。 栓塞案例1 案例1，图1 -1红圈部分为注射点，对应图1-2解剖滑车上动脉。病史描述，钝针由此进入向下注入玻尿酸。通过滑车上动脉进入眼动脉到达视网膜中央动脉。患者即刻出现“黑朦”视力骤降，仅残余光感。 图2-1 患者第二天，（图2-1）检查额头皮肤大面积黑痂，右眼眼睑严重水肿，淤青。右眼眼睑抬举无力。右侧鼻翼皮下组织开始出现类粉刺样的脓性颗粒。视力：右眼：光感，左眼：0.8。眼压：38mmHg右眼矫正视力不提高。结膜充血（++++），瞳孔散大，直径约7MM，直接对光反射间接对光反射均消失。眼底检查（图2-2）动脉管径变窄。黄斑区有棕红色“樱桃红斑” 第四天：（图3-1）额头皮肤经过减张，放血，溶解，抗炎等一些列治疗，感染控制皮肤结痂。皮损开始修复。鼻翼部脓性颗粒消失，皮肤恢复正常血运。但结膜充血未见明显减轻，眼睑水肿减轻，视力指数，瞳孔依旧散大。右眼上睑下垂未改善。（图3-2）视网膜荧光造影显示：动脉充盈延迟，视乳头荧光渗漏。 第七日：（图4-1）右眼上睑下垂，肌力2，视力0.1额头皮肤血运恢复。（图4-2）视野检查仅残留鼻下象限，鼻上，颞上，颞下视野大面积缺损。 皮肤：早期吸脂针皮下抽吸，针刺放血，玻璃酸酶+利多卡因皮下冲洗，庆大霉素+地塞米松冲洗，局部加全身抗炎治疗。  分享我的治疗方案一、急救治疗： 1、立刻吸入亚硝酸异戊酯每次0.2ml，间隔2小时一次。 2、球后注射利多卡因2ml加玻璃酸酶500单位。 3、眼球按摩加前方穿刺降低眼压。 使血管内外压差增加，驱使栓子向远端移位，使缺血范围缩小。 4、吸入95%的氧气，每次10-15分钟。 二、急救后处理： 1、10%低分子右旋糖酐500ml静脉滴注。 2、甘露醇注射液250ml快速静脉滴注，以降低眼压。 3、给予维生素b12，肌酐，ATP，肌肉注射甲钴胺注射液等药物营养疗法，促进视网膜功能恢复 4、颞浅动脉旁注射复方樟柳碱 每日一次。 5、高压氧治疗。 6、肌肉注射苏肽生（鼠神经生长因子）每次30u，每日一次。促进视神经损伤恢复。 7、如果栓子明确，有条件的可以行玻璃体切割，视网膜动脉按摩手术，促使玻尿酸栓子随血液流动移动向小分支，解除中央段的阻塞。 后期治疗： 视功能有所恢复时，口服弥可保，复方丹参，持续应用苏肽生。恢复期根据病情，中医辩证施治疗：可应用加味四物汤（生、熟地各10克、当归15克、赤芍10克、川芎10克、茺蔚子10克、丹参30克、郁金10克、石菖蒲10克、枳壳10克、地龙10克、枸杞15克、菊花10克），活血通窍，养肝明目。配合针灸疗法： 眶周穴位：睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等。 远端穴位：风池、合谷、内关、外关、太冲、翳风、足光明等。 栓塞案例2 由童颜针（聚左旋乳酸）注射引起的视网膜动脉栓塞。（图5-1） 套用一句广告词，“还是一样的味道，只是配方不同”从玻尿酸变成了童颜针。 此患者（图5-2）是，2015年12月，在某工作室，注射“韩国童颜针”，同样的注射位置（红圈位置为注射针眼）注射约1ml“韩国童颜针”患者当时出现“黑矇”视力丧失，呕吐，头晕等症状。随即到当地医院就医。
检查皮肤（图5-3）出现淤青花瓣样改变，眼睑水肿。 眼底检查：（图5-5）左眼视网膜苍白，视盘边界消失，黄斑区呈现蜡黄色。动脉呈现钙化银丝样变。所有红色箭头指向位置都是聚左旋乳酸（童颜针）沉积在动脉血管位置。几乎整个动脉都是这样的钙样沉积物。 CT检查显示：（图5-6）左侧小脑半球钙化灶。 治疗方法：大致同前，只是这例病人使用溶解酶无任何效果。只能对症状治疗，童颜针引起的动脉栓塞，预后极差，视力恢复可能性很低。 我的总结思考 1、视网膜中央动脉属于终末动脉，没有侧支吻合，临床上视网膜动脉一旦阻塞，即刻造成相应区域的视网膜缺血，导致视功能丧失。 2、眼部栓塞因阻塞位置不同，分主干或分支阻塞，根据阻塞程度分为完全阻塞和不完全阻塞。通过外力将填充物大量挤压进视网膜动脉的，几乎都是主干的完全栓塞。大多数病例视功能立刻或者在数分钟内完全丧失。极个别病例在视野边缘尚保留一些光感区。 3、对于很多人关心的栓塞后多长时间能抢救治疗好。没有拿人做过栓塞实验，但当人为阻塞恒河猴视网膜中央动脉90到100分钟, 视网膜将遭受不可逆转的损伤，当人为阻塞中年或老年动脉粥样硬化和高血压恒河猴视网膜中央动脉240分钟,将造成完全的视神经萎缩和神经纤维的损伤，但上述仅是动物实验结果。上述模型的建立一般是在视网膜中央动脉进入视神经处进行阻塞，在人类该部位并非常见的阻塞部位。 也有在阻塞后长达三天而恢复良好视力的病例报告(Duker, 1988)，能否挽救部分视力，取决于就诊是否及时，阻塞位置、程度、部位、原因、阻塞材料都有关系，但大部分都会造成严重的视力创伤，很难恢复。极个别的幸运儿可能有部分恢复。根据上述不固定的原因, 仍建议对阻塞视力丧失后24小时内的患者给予积极的治疗. 4、迄今为止还没有被证明特别有效的治疗措施治疗视网膜动脉栓塞。当人工视觉未到临床阶段时，不要寄希望手术治疗，手术治疗对此类病例无特殊效果。 5、所有的治疗策略都是围绕以下几个目的进行的： （1）尽可能的去除栓子 （2）增加视网膜的血液供应 （3）增加视网膜氧浓度 （4）防止视网膜缺氧性损伤 （5）营养视神经 6、预防栓塞比事后补救重要的多！！！
张尚风，现梅奥（Mayo）五官院长、首席专家。具有10余年临床手术经验，长于对各种眼睑美容整形，儿童及成人复杂性斜视，上睑下垂，双眼皮、祛眼袋等，擅长鼻部膨体硅胶雕刻植入。专注于颜面部抗衰老手术等方面进行临床研究、教学和科研工作，编写《微整形注射并发症》。国内发表多篇学术论文。
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