   开学啦    《开学啦》第五期为大家带来Peter Moy教授的精彩讲课内容，请小伙伴们分享给身边的牙医朋友们，并持续关注《开学啦》！ 第五课 演讲主题 口腔种植外科的升级-从自由手到导板到导航种植  演讲嘉宾：Peter Moy Dr. Peter Moy在匹兹堡大学获得牙医学博士（DMD）学位，在夏威夷Queen's Medical Center完成住院医师培训，随后于加州大学洛杉矶分校（UCLA）接受了口腔与颌面外科专科培训。现任UCLA牙医学院口腔种植学系教授，口腔种植中心主任，兼任Straumann种植外科中心和Nobel Biocare外科培训项目主任。他还是美国骨结合学会（Academyof Osseointegration）前任主席及多家国际专业杂志的助理编辑或审稿人。  口腔种植是一直在随着数字化技术及材料的发展，日益完善和发展的学科。随着CBCT、椅旁切割、研磨及3-D打印技术等的进展，这些设备应用到口腔种植领域，结合计算机软件的研发使用，给医生、患者均带来很多益处。此次，Peter Moy教授给我们分享了口腔种植外科随着科技发展的进步，讲述了从自由手到导板到实时导航系统手术。  首先给我们介绍了在20世纪，八九十年代，种植体能否获得稳定的骨整合是早期种植是否能够成功的关键因素。种植外科医生通过自由手方式进行种植，种植一期严格按照种植体厂家推荐的备洞步骤来获得种植体与周围骨的骨整合 ，种植二期翻瓣手术然后进行后期修复。在前牙区，偶尔借助透明树脂的简易导板来指导种植位点的植入以期获得良好的美学效果。  自由手在种植手术中的优点和不足 优点： 1、按照厂家的外科手册，外科医生很容易入手。 2、也证实了通过外科方法种植植入后埋置愈合，种植体可获得良好的骨整合。 3、外科技巧很容易通过学习掌握。 4、手术过程中具有较好的灵活性，术者可以根据患者骨质情况进行一定程度的调整。 不足： 1、完全学习掌握种植精髓的学习历程很长。 2、种植体植入需要考虑3维位置。 3、需要通过其他的手术技巧来处理软、硬组织的缺损。 4、仅仅只有在修复组件选择时，具有较高灵活性。  八九十年代，因为自由手种植的一些不足，容易出现一些并发症： 1、因上颌窦底下方骨质高度不足，经验不足的医生只能放弃种植治疗； 2、因为种植体3维角度控制不好，植体和天然邻牙牙根位置靠太近； 3、前牙区植体种植在骨质条件好的位置，修复时发现角度太大，难以进行合适的二期修复； 4、前牙区，软硬组织缺损，未进行良好的组织增量处理时，后期美学修复效果欠理想； 5、无牙颌种植修复时，自由手无法精确控制角度，后期修复基台角度调整影响较大。 因为以上并发症的原因，同时种植体与骨结合的情况越来越好，种植医生开始更多的关注种植后期修复问题。21世纪初期，一些大学院校以及种植厂家开始成立以修复为导向的种植导板研发中心，并进行到临床中进行指导种植。 然后分享了基于计算机辅助种植的工作流程，并展示了数个上下无牙颌患者通过种植导板指导种植的工作流程，以及相关的注意事项。 分享了教授本人的种植团队在2003年-2004年间，自由手种植和导板指导下种植，种植修复后植体的成功率分析。 但在软硬组织缺损情况严重，需要进行组织增量手术的位点，还是需要通过扎实的外科手术基本功以及自由手来进行软、硬组织的增量操作。 病例 无牙颌患者：该患者上颌骨质缺损量大，无法进行初期的种植植入，需要先行垂直骨增量手术来为后期种植提供骨高度。从患者髂骨处取骨、上颌区翻瓣、植骨、进行骨增量操作，组织缝合及术后获得的良好效果。上颌骨植骨后愈合期，患者戴用临时活动义齿来恢复美观和部分功能。 患者上颌植骨区愈合稳定，垂直骨增量高度获得后，翻制临时活动义齿，制作成放射导板，并通过咬合记录材料固定住翻制的上颌放射导板来拍摄CBCT，进而获得将来修复体位置以及骨情况的关系图。通过计算机软件来设计种植体植入的3维位点，在以修复为导向指导下，对植入位点进行调整校正，然后制作出种植外科导板。 使用种植外科导板，在石膏模型中翻制出植体的植入位点，可以在种植手术之前就制作好种植后的临时修复体。口内在导板指导下，进行种植体的植入。植体骨整合结束后，进行口内取模，然后制作铸造的最终修复体。通过种植导板指导外科位点植入的方法，可以获得良好的种植植入位点之间良好的三维空间关系，以及美观且功能持久的修复体。 种植修复7年后，患者复查的X片，展示了非常成功的上颌无牙颌患者种植修复病例。 其他数例通过种植导板指导种植手术的相关分析操作流程，而获得良好修复及远期效果的病例。展示了导板给种植修复带来的进步和益处。 通过导板获得成功骨整合的优点和不足 优点： 1、种植导板设计是开放的平台，对多个种植系统开放。 2、非常好的考验种植医生的外科技术水平。 3、外科操作非常容易学习掌握（多数病例都是在不翻瓣的情况下完成）。 4、能够获得高精确度的种植。 不足： 1、在软件中进行种植设计的学习历程很长。 2、种植设计需要进行3维观察并进行3维植入。 3、面对复杂的病例，必须要有其他学科的技能。 4、导板指导下，在口内进行外科操作时没有灵活性。并展示了因为这些不足而容易在种植手术中出现的并发症。 Peter Moy教授也在演讲中，深深的表现了自己对现在全球种植导板使用过程中存在的问题表示了担忧，告诫我们年轻医生，不要过于强调“机械性”，不要因为有了种植导板而脱离团队工作，不要将种植导板的使用视为“烹饪指导丛书”去执行。 患者期望有固定的义齿，但现在会有很多种植手术以及后期修复的设计、实施、完成都是由修复专家在进行，外科导板的设计制作时非外科技术人员参与，有可能无法获得修复体良好的美观和功能。 在最后，Peter Moy教授展示了他的医疗团队现阶段正在研发并投入到临床中使用的实时种植导航系统。 实时导航系统需要的组件设备有： 1、立体相机 2、脚控式的有屏幕显示的计算机平台 3、导航软件 4、基准标记 5、具有参考数据的外科器械。 实时导航手术的优点或不足： 优点： 1、是自由手手术操作，但手术过程由计算机屏幕上的可视化影像来引导。 2、有术者选择翻瓣还是不翻瓣，这个位点不需要进行可视化操作。 3、是真正意义上的开放式系统。 4、高度的灵活性，允许在术中改变计划。 5、使用常规的器械进行种植植入。 6、在上下颌都能良好的操作，具有同样的准确度。7、接受口内-和口外-扫描的STL数据。 8、能够通过协同工作和交流维持团队协作。 不足： 1、外科术者必须要有自由手种植的经验，对组织内情况有良好的触觉及相关感觉反馈。 2、协作者必须要对手术区域时刻保持关注。 3、现阶段还没有针对无牙颌的实时导航系统设计。 4、一旦术者将注意力放在计算机屏幕上，手中的器械容易被邻牙挡住或干扰。 5、外科医生刚开始使用像“飞行仪表”一样复杂的设备时，会有平时操作完全不同的感觉。 总结 通过实时导航系统获得成功骨整合的优点和不足 优点： 1、原本的外科技巧在实时导航系统中仍非常有用。 2、能够实时观测植入位点的3维位置。 3、能够很容易的处理复杂的临床状况。 4、具有高度的灵活性。 不足： 1、仍然需要学习种植外科技术。 2、需要观察植入位点的4维和／或5维位置。 3、需要有处理复杂状况的能力。 4、术中的灵活性必须要有精确的规划。 延伸阅读 《Fundamentals of Implant Dentistry》 有兴趣了解更多的医生，可以查阅Peter Moy教授主编的《Fundamentals of Implant Dentistry》一书。 笔者观点 种植导板是种植手术的辅助工具，能给临床种植医生提供极大的帮助，在准确设计的导板指导下，常常能获得精确的种植3维（近远中、唇舌向、轴向）或4维（ 深度）甚至5维（ 种植体的角度）种植位点。 但导板有其自身的局限性，导板是通过各种数据获得后整合出来的工具，不能完全体现个体的实际情况；再如牙支持式导板，是覆盖了种植区邻牙，这样就极大的影响了术者在手术过程中参考判断。同时导板器械的使用会影响术者触感，对临床骨质判断会有影响，所以临床医生在使用导板时，也应及时检查患者具体情况。 实时导航系统的使用，在一定程度上对导板进行了改进，但外科种植医生的临床操作仍需要扎实的基础，术者本身的外科技能是一切工具使用的基础。 以上内容由彭洁琼医生提供 彭洁琼 深圳友睦齿科 主治医师 中国口腔种植专业委员会 会员 口腔修复学硕士研究生，毕业于中南大学湘雅医学院，曾于光华口腔医学院接受为期半年的口腔种植专科学习，曾赴美国参加Loma Linda大学种植学院40周年的前牙美学研讨会，多次参加国际、国内种植专科的学习研修。 小博：彭斌 |
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