小陷胸汤方解与医案

146条原文：小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

小陷胸汤的方症，病机正处于“心下”部位，上碍君相之火的释放，下滞龙雷之火的潜藏，滞碍于“心下”，中枢大气不得斡旋，“按之则痛”，言外之意，“不按则不痛”，邪气入里化热，热耗气伤津动湿，热耗气则并于阳，出于表则脉“浮”，热伤津动湿，有形痰热互结，则脉来“滑”，故方与小陷胸汤主之，开胸散结，化痰蠲痹。

小陷胸汤方

黄连一两 半夏半升，栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

方解：小陷胸汤方症，病正在“心下”，“心下”者，古人通指胸腹脘胁之部，也指神明之心而言，方中“黄连”清热散结，则轻于“大黄”之泻热破结；“半夏”化痰驱饮，则缓于“甘遂”之涤痰逐饮，“栝蒌实”清热涤痰，则逊于“芒硝”泄实破坚。

小陷胸汤病正在“心下”；大陷胸汤，病从“心下至少腹”，小陷胸脉“浮滑”；大陷胸汤则脉“沉紧”；故论中病有缓急，方有大小，皆相对而论是也。

小陷胸汤是痰热互结于表阳，而动于阴湿，所以用“黄连”一两，大苦大寒之气味，清热解毒，以畅洁神明之源，“栝蒌实”甘寒宽胸散结，清热化浊，由于气热耗气动湿，所以加入“半夏”之辛润，化太阴之湿浊，升太阴之气津。

先煮“栝蒌实”，再纳诸药。全方合用，火以发之，以“黄连”；燥以润之，以“半夏”；热以清之，以“栝蒌实”。方中“黄连，栝蒌实”，秉苦寒之阴气，是以阴胜热之正治之法，以阴气的加临，以阴济阳，火发则津生，君相之火即清且降，乾阳离火，即发且透，三阳所结，得以布化，三阴中的太阴得以温煦，“半夏”辛润，即温化有形之痰饮，也启发太阴之清阳。

歌曰：

小陷胸汤夏蒌连，大小陷胸相对看。

大黄黄连皆苦寒，一清一破分别谈。

半夏甘遂皆勇悍，化痰逐饮非一般。

栝蒌芒硝把结散，一润一下天地宽。

一症胸腹脘皆满，一症心下按痛添。

一脉浮滑二阳盘，一脉沉紧邪内敛。

终是搏结在阳端，胸为气海中枢伴。

半夏辛润太阴宣，津血营阴得运转。

黄连泻心势不缓，乾阳离火熊熊燃。

栝蒌子实肿痛掀，阳开气通血脉间。

胸痹烦悸喘咳痰，心痛彻背薤白煎。

栝蒌：《本经》没有记载，只有栝蒌根的记载，根椐中药学与临床经验总结如下：其味甘寒，甘秉中枢之味，寒赋阴寒之气，秋季瓜熟瓤满子丰，即得秋爽之锐，也得阴寒之冽，西风之劲，所以以阴胜热，以水滋润，使乾阳离火得以虚发，离中之火得以通透，胸脘腹胁之疾愈，如胸中的乳腺肿胀疼痛，胸痹不通之痛，颈项中的节结肿痛，心下胃脘部位，诸阳性的疼痛之症，胁下的硬满结之痛，腹中秘结，所导致的脏腑之虚实不能更替之症，以及阳热耗气动湿的满喘咳悸痛烦不寐之症等等，皆是可以在通透宣降中，得以恢复中枢大气的斡旋之域得解。

其中栝蒌子，甘寒，滑润，凡阳性的脏腑症结，均是可以选择用，润开通透，燥结之滞，其瓤脂丰润，甘甜爽口，滋补津液之源，以助阴血之润，其栝蒌皮散结开胸化痰理气，此药合一分三，合则为一：即全瓜实，清润濡降，开胸散结，化痰理气，降逆平喘，分则为三：其子，瓤，皮各具功能，不可不察，

此与“半夏”合伍，一甘寒之滋润，以解阳热之凝结，一辛润之滋养，以解阴寒之凝滞，配以“黄连”，直泻心下之结热，合于“薤白”，轻宣通透，胸上之寒痹，与“枳实厚朴”则通降阳明之气以下行，配以“桂枝”，开释太阳之气以上达，所以《本草新编》：“入肺、胃二经。”【功能主治】润肺，化痰，散结，滑肠。治痰热咳嗽，胸痹，结胸，肺痿咳血，消渴，黄疸，便秘，痈肿初起等等。

《重庆堂随笔》：“栝楼实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，润肝燥，平肝逆，缓肝急之功有独擅也，（魏）玉璜先生言之最详。”张志聪著，魏是一惯煎方剂的创立者。

《医学衷中参西录》：“栝楼，能开胸间及胃口热痰，故仲景治结胸有小陷胸汤，栝楼与黄连、半夏并用；治胸痹有栝楼薤白等方，栝楼与薤白、白酒、桂枝、枳实，厚朴诸药并用。若与山甲同用，善治乳痈；若与赭石同用，善止吐衄；若但用其皮，最能清肺、敛肺、宁嗽、定喘；若但用其瓤，最善滋阴、润燥、滑痰、生津；若但用其仁，其开胸降胃之力较大，且善通小便”。

医案——小陷胸汤

一、胃脘痛

  刘渡舟医案：孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二使，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤：

  糖栝蒌30克．黄连9)2，半夏10克。

  共服3剂，大便解下许多黄包粘液，胃院之痛立止遂消，病愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996---95)

  按语：刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本分可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

  二、发热

  孙一奎医案：徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。

  桥蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克，

  水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。(《赤水玄珠》)

按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外．尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归龙荟九以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。

  三、胸痹(冠心病．心绞痛)

  刘强区案：赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑．舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。

  全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l 5克，钩藤15克，川芎20克。

  患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作(光明中医1989；(2)；13)

  按语：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。

  四、呕吐

  何正海医案：朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因操劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已6日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤：

  黄连10克，半夏10克，栝蒌仁15克。

  按语：呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。(河北中医1990；(4＞；47)

五、呃逆（胃神经宫能症）

吴应福医案：何某某，女，56岁。思呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味：

  黄连、制半夏各lo克，瓜蒌18克，吴茱萸3克，柿蒂12克。

  2剂痊愈。随访迄今末复发。(四川中医19885＜2)215)

  按语：痰热结于心下(胃皖)，胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。

  六、失眠

  张宗如医案：高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克(后下)，水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。

(吉林中医药1989；(6＞：32)

  按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。

  七、咳喘(肺心病)

  崔德成医案：燕某，男，56岁，1989年8月7日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日靠强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：

  瓜蒌60克，半夏10克，黄连4克。

  l剂便畅喘减，3剂药后症情好转。(实用中医内科杂志199z；＜2)；27)

  按语：患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。

  八、乳痛

  权依经医案：杨某，女，32岁，1978年5月8日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：

  全括蒌9克，半夏6克，黄连3克，水煎分—：次服，3剂。

  服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪3剂，请症消失。（《古方新用》1981）

  按语：乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。

  九、小儿厌食

  高永平医案：李某，男，3岁，1987年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方：

  黄连3克，半夏5克，栝蒌实、茯苓等各10克。

  守方6剂，纳食复常，余庆悉平。(四川中医1989；(12))

  按语：小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健

康之躯。

张兼善云：从心下至少腹石硬而痛木可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛末至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结：心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。

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