重要病史遗漏 责任怎么定

【案情梗概】

一位68岁女性患者因右侧输尿管上段结石、肾盂积水入院治疗，行全麻下经皮肾镜取石术，手术顺利。术后第二日，患者出现心前区疼痛。医生追问病史，才知道患者8年前曾因冠心病、心绞痛，行心脏支架手术，近3年时间未服药以及心内科治疗。给予硝酸甘油含服后，患者胸痛症状缓解。第三日，患者再诉胸前区疼痛，剧烈持续时间长，复查心电图提示心肌梗死，后经抢救无效死亡。

患者死后发生医疗纠纷。鉴定机构鉴定认为：患者冠心病病史明确，有心脏支架植入史。由于医方术前未了解患者重要病史，未请心内科会诊，未对患者心脏情况进一步评估，对麻醉、手术过程风险，以及手术应激状态可能导致的不良后果估计不足，导致患者在冠心病、冠脉狭窄基础上因全身麻醉以及手术应激状态诱发急性心肌梗死。医院应对患者术后心肌梗死以及猝死承担一定责任。而医院认为，患者不告诉医生病史，医生无法了解到，属于患者重要隐瞒病史，应该由患者自己承担责任。

【解析一】 三次错过了解重要病史机会

对该老年患者，医院在多个环节错过了解其重要病史的机会。

接诊环节 患者有明确的冠心病、心脏支架植入病史，该病与患者泌尿系结石无关，期间冠心病稳定，因此患者住院后主诉症状与冠心病无关，且术前医患双方也未发生医疗纠纷，患者主观上没有隐瞒该病史的必要。因此，遗漏重要的既往病史，应属于接诊医生未能详细询问而导致。

术前准备环节 医院在术前准备时，如能对该老年患者详细了解病史，完善胸片、超声心动等检查，是可以了解到患者心脏病史以及做出冠心病诊断的，但医院术前讨论未考虑到，术前检查也未查胸片、心脏超声等。

全麻环节 全麻前，需对患者心肺功能进行必要评估，医院也未能再次详细了解病史及心脏功能情况，又一次错过了解重要心脏病病史的时机。患者并非急症手术，医院只要遵循医疗常规，术前是可以发现患者的重要病史的。

【解析二】 问诊规范不可不知

2010年原卫生部修订和完善的《病历书写基本规范》指出，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其第十八条第（四）指出，既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

医生书写病历，询问病史，要遵循《病历书写基本规范》，病历书写要严谨科学，详实客观地记录患者的疾病发生发展过程，对既往重要病史、住院史等，以及主要诊疗情况要详细询问并重点记载。这是每个从事医学专业的医生在大学学习期间就得到严格训练和必备的知识。而目前的临床状况是，住在本科的病人，医生往往忽略其他科疾病的情况，在询问病史时，只注意眼前的主要问题，很容易忽略既往重要病史。

对于本案例，笔者认为，医生没能详细问诊是患者重要病史被忽略的主要原因。如果医生强调老年人心脏疾病手术以及全麻会存在较大风险，可以相信没有病人会拿自己的生命冒险，会如实告知医生自己病史的。患者没有主诉心脏病史可能与其支架治疗后多年病情相对稳定，自身医学常识缺乏，以为自己心脏病“治愈了”有关。所以判定医院问诊不仔细，未了解患者重要病史是客观的。

【解析三】 立法促进病案共享联网制度

因为忽略重要病史而发生医疗纠纷的情况并不少见。发生纠纷后，医院往往辩解为患者隐瞒病史等。其实，对患者和其家属而言，除非重要的个人隐私，一般患者是不会故意向医生隐瞒其病情的，此类情况多数与医生疏忽大意有关。

如笔者曾经遇到过因为忽略患者哮喘病史而使用β受体阻滞剂的案例，严格地讲

即使住院时没有了解到此类病史，但在使用该类药物前也应该了解是否有此类病史。又如某产妇曾有过腹腔镜下子宫肌瘤手术，分娩前医方未了解到该病史，导致产妇经阴道分娩时发生子宫破裂的案例。此类情况医方均需承担责任。对于医方在答辩时辩称患者故意隐瞒病史，鉴定机构多不予认可。即使入院记录中遗漏重要病史，对于需要外科手术或者特殊治疗的病人，开展治疗前如严格进行病例讨论，注意适应症以及禁忌症，也可以有机会弥补该不足。

笔者建议，我国目前正走在信息化建设的道路上，应在一定立法支持下建立病人诊疗档案医院共享联网制度，这对于进一步提高服务质量，提高诊疗水平，避免医疗纠纷等具有重大意义。(文/中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室 宋红章)