 ACOG早产临床指南的PBLD 作者：张惠欣，Steve Yu 蔡贞玉，刘宇燕，荣琦 接上回： 点击标题，可直接查看原文 点击标题，可直接查看原文 病例摘要 患者女， 28岁，G1P000， 于2016年12月16日14:00 因“停经28＋5 周，不规律腹痛4小时”入院。此次妊娠自然受孕，末次月经为2016年5月29日，停经7+周时超声检查确认为双绒毛膜双羊膜囊双胎，超声孕周与停经天数相符。孕期在河北省某三级医院建档系统产前检查，孕12+周超声测两胎儿NT分别为1.3mm、1.6mm；未行无创DNA检测；孕25周OGTT试验结果：4.3、8.2、6.5mmol/L。既往健康，月经规律，否认传染病及慢性疾病史，无手术、外伤及药物过敏史，入院查体：一般体格检查无异常，专科检查可触及宫缩，30秒/4-5分，强度弱，宫颈近消，宫口开大2cm，胎膜未破。双胎儿胎心监护CST均为阴性。以早产临产诊断入院。 11,对于小于34孕周、7天内有早产分娩可能、之前接受过皮质类固醇治疗已超过14天的孕妇，是否可考虑在产前重复使用糖皮质激素？使用几个疗程？ 答 一项随机对照研究显示，新生儿或许可以从挽救性单疗程的糖皮质激素治疗中额外获益【42】。研究人群限于胎膜完整、至少2周前应用过糖皮质激素治疗、目前孕周小于33周、估计在未来一周内有分娩可能的孕妇。因此，对于小于34孕周、7天内有早产分娩可能、之前接受过皮质类固醇治疗已超过14天的孕妇，可考虑在产前重复单疗程的皮质类固醇治疗。根据临床进展情况，只要前次用药7天以上，也可实施挽救性治疗【38,43】。 12,假如这位产妇的孕周是35周，还需要使用糖皮质激素吗？ 答 在一项晚期早产使用倍他米松的研究中，将早期使用过皮质激素的孕妇排除在外，因此不能确定这些孕妇接受重复的或挽救性倍他米松治疗是否有益【38】。对于胎膜早破的早产孕妇，是否采用重复或挽救性皮质类固醇治疗仍存争议，尚无足够证据支持或否定。 然而，2016年4月，发表在新英格兰医学杂志上的一项历时5年(2010～2015)、由美国国立儿童健康与人类发育研究所(NICHD)主持、17家母胎医学中心参与合作、2831位孕妇纳入研究的多中心随机双盲对照研究显示：晚期早产高风险孕妇的产前糖皮质激素(倍他米松)预防性治疗，即对孕34 - 36 6/7周、有晚期早产高风险的单胎妊娠孕妇给予一个疗程倍他米松【12mg，im，24小时重复1次，共2次】，可显著降低新生儿呼吸系统并发症率。这项研究成果获得了美国妇产科医师学会(ACOG)和美国儿科学会(AAP)的认可与支持，值得临床推广。 点击标题，可直接查看原文 13,使用哪种皮质激素有讲究吗？ 答 倍他米松和地塞米松是研究最多的皮质类固醇激素，是产前促进胎儿器官发育成熟的首选药物。研究表明，倍他米松和地塞米松能降低新生儿死亡率【44,45】。无论是首次治疗还是挽救性治疗，均可给予倍他米松肌肉注射，每次12mg，间隔24小时，共2次；或地塞米松肌肉注射，每次6mg，每12小时1次，共4次【45】。即使皮质类固醇治疗小于24小时，依然能够显著降低新生儿的发病率和死亡率，即使时间紧迫，来不及完成一个疗程，也应给予第一次剂量的皮质类固醇治疗【36】。然而，缩短给药间隔，以便加速完成治疗疗程来应对迫在眉睫的分娩，此做法并无额外益处。 14,硫酸镁对保护胎儿脑神经作用指的是什么？ 答 早期的观察性研究表明，产前给予硫酸镁能降低新生儿神经系统疾病的发病率【46-48】。随之，几项大型临床研究评估了硫酸镁对早产儿的脑神经保护作用【49-53】。2009年，一项关于硫酸镁对脑神经保护作用的临床试验荟萃分析【54】表明，分娩前为了保护脑神经而给予硫酸镁可减少脑性瘫痪的发生率(RR，0.71；95%CI0.55-0.91)【55】。继而又有两项类似设计的荟萃分析研究证实了同样的结论【56,57】。 使用硫酸镁保护胎儿脑神经，治疗同时是否能显著延长孕周，尚无研究证实。在三个大型试验中发现，应用硫酸镁时母亲虽然常常会发生一些轻微并发症，但严重并发症（比如心跳骤停、呼吸衰竭、死亡）在这些研究和荟萃分析中并不常见【51-54】。 虽然三项大型的随机临床试验目的均为评估硫酸镁治疗对胎儿脑神经发育结局和死亡的影响，但由于实验中的纳入标准和排除标准、研究人群、硫酸镁治疗方案、治疗的孕周和评估结果的变量指标评价都不同，很难进行比较。然而现有证据表明，硫酸镁降低了在孕32周之前分娩的存活婴儿脑瘫的风险和严重程度。选择使用硫酸镁进行胎儿脑神经保护治疗的医院，应该在硫酸镁治疗的入选标准、治疗方案、协同保胎以及监护标准方面，依据大样本实验结果制定针对自己科室的统一而又具体的指南标准【6,51-53】。 15,该病例经静点硫酸镁后宫缩有所减弱，但48小时后宫缩加剧并逐渐加强，我们能否继续用硫酸镁？是否需要改换或合并使用其它宫缩抑制剂？ 答 不能，要停用硫酸镁。如果孕妇仍有早产症状，可以加用消炎痛(孕32周之前)或硝苯地平。联合应用硫酸镁与硝苯地平时应注意，由于二者对钙离子通道阻滞的叠加作用，可能会引起母体严重并发症。 美国FDA专门规定，硫酸镁用于早产保胎治疗时，使用时间不能超过48小时。更多阅读见下文： 点击标题，可直接查看原文 16,保胎治疗包括哪些？能改善新生儿结局吗？ 答 保胎治疗能短期延长孕周，争取時间于产前使用皮质类固醇和硫酸镁，一方面用于胎儿脑神经保护，另一方面，为可能转入上级医院赢得时间。然而，没有证据表明保胎治疗对新生儿良好结局有直接效果，或者因其延长孕周而在统计学意义上使新生儿显著受益。 宫缩是早产最常见的症状，因此抑制宫缩一直是治疗的首要干预措施。许多药物被用于抑制宫缩，包括硫酸镁、钙通道阻滞剂、缩宫素受体阻断药、非甾体抗炎药、β-受体激动剂【表1】。总之，为短期延长妊娠48小时以便完成产前激素疗程，可使用一线宫缩抑制剂，包括β-受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药。一项随机对照试验表明了经皮硝酸甘油可用于短期延长孕周，尤其是孕周小于28周者。然而，使用硝酸甘油会对母亲有严重副作用【60】，需要更多的数据来证实其有效性和安全性。 当硫酸镁用于急性早产延长孕周时，有类似的限制【34,61】。如果在硫酸镁用于早产儿的脑神经保护治疗的同时，孕妇仍然有早产症状，应考虑用另一种不同的药物进行短期保胎治疗。当β-受体激动剂、钙通道阻滞剂与硫酸镁合用时，要警惕这可能会导致严重的母亲并发症。在孕32周之前可以考虑联合使用消炎痛与硫酸镁。关于产前短期应用消炎痛对新生儿的预后影响，包括坏死性小肠结肠炎，有几项回顾性病例对照研究和队列研究【62-66】。几项研究中的治疗时间、用药的胎龄孕周以及用药开始至分娩的间隔时间均不一致。与其他所有宫缩抑制剂保胎治疗的用药一样，应用消炎痛短期治疗早产时需仔细权衡利弊。 由于特步他林导致孕母一系列不良反应的报道，2011年，FDA【美国食品药品监督局】针对特步他林治疗早产发出警告。另一项研究报道了β-受体激动剂可能对后代行为上有不良影响【68】。这些数据表明，特步他林应限制用于住院病人的短期保胎或者用来缓解产前急性宫缩过频。 各种保胎药物母婴副作用及禁忌证： 表1  17,在抑制宫缩的急性期治疗后，应该持续保胎治疗吗？ 答 持续保胎治疗对预防早产、改善新生儿结局无效，不推荐此做法。一项荟萃分析显示，在先兆早产的初始治疗后，硫酸镁维持治疗组、安慰剂组、β-受体激动剂组之间预防早产的效果没有任何差异【69】。同样，也不推荐持续使用β-受体激动剂来延长孕周或预防早产【70】。FDA特别发布警告，反对孕期持续口服特步他林【67】。由于特步他林缺少有效性的研究证据和潜在的母体风险，FDA认为，绝不应该将口服特步他林用于治疗早产。注射用特步他林只能用于住院的孕妇，用药期间需要持续监测，使用时间不超过48-72小时【67】。与安慰剂组相比，硝苯地平维持保胎治疗并未降低早产风险或改善新生儿结局【71】。关于延长孕周的维持保胎治疗，阿托西班是唯一已被证明比安慰剂具有优势的保胎药物，但美国没有此药。 18,需要在早产治疗中使用抗生素吗？ 答 宫内细菌感染是早产的重要原因，尤其当孕周小于32周【73，74】。理论上感染或炎症反应与宫缩关系密切。基于这一观点，进行了大量随机临床试验，评估胎膜完整的早产孕妇使用抗生素是否可延长孕周、降低新生儿发病率。然而，大部分研究未证实抗生素有益；一项纳入了8个随机对照实验研究的荟萃分析表明，使用抗生素组与安慰剂组在延长孕周、预防早产分娩、新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿败血症之间无差异【58】。实际上，使用抗生素可能带来远期危害【75】。因此，对于胎膜完整的早产孕妇，不应该用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。这点有別于对胎膜早破的早产【76】和B族链球菌感染使用抗生素治疗的建议【77,78】。 19,卧床以及补液、镇静剂等非宫缩抑制剂药物能不能用于早产保胎治疗？ 答 仅依据临床症状和体格检查来评估早产的风险是不准确的【17,79,80】。以前，当出现可能早产的症状时，医生建议孕妇减少活动、补液，有的合用镇静剂以便减少子宫收缩。大多数专家建议在宫颈管消失或宫口扩张后给予保胎药治疗。然而，在早产风险增加但无症状的孕妇中给予预防性治疗(宫缩抑制剂、卧床休息、补液治疗、镇静剂)未被证明有效【41,81】。虽然推荐有早产症状的孕妇卧床休息和补液治疗，但这些措施并未被证明能够有效地预防早产，不应常规推荐。此外，不可低估其它的潜在危害，包括静脉栓塞、骨质软化、身体素质降低以及孕妇失业等带来的负面影响。【13-16,82,83】。 20,多胎孕妇与单胎孕妇的早产管理有何不同？ 答 对于多胎妊娠的早产孕妇，保胎治疗增加孕母出现并发症的风险，比如肺水肿【84,85】。此外，预防性使用宫缩抑制剂并不能降低多胎妊娠妇女的早产风险或改善新生儿结局【86-89】。没有充足的数据证明多胎妊娠产前应用皮质类固醇有益。然而，由于产前应用皮质类固醇对单胎妊娠明确有益，大多数专家也推荐同样应用于多胎早产的孕妇。以此类推，多胎妊娠也应该使用硫酸镁保护胎儿脑神经。 该例双胎孕妇，于2016年12月18日 16:00宫口开大3cm，送进产房待产，给予椎管内分娩镇痛。20分钟后，发现胎儿一胎心不好，为频发重度变异减速，立即给予面罩吸氧、改变体位、液体治疗，胎心不见好转，宫内复苏失败，立即实施即刻剖宫产术，经麻醉科、新生儿科和产科医生密切合作，顺利娩出两男活婴，出生体重分别为1200g、1180g (极低体重儿)，两患儿出生后活力良好，心跳大于100次/分，有自主呼吸。守台新生儿科医师立即给予早产儿保暖、正压呼吸通气及气管插管等紧急处理后转送新生儿科。术中发现胎盘后凝血块约4cm×4cm×1cm，胎盘压迹面积4cm×3cm。 两男婴收入新生儿科后给予肺表面活性剂和呼吸机支持等治疗。男婴A两天后撤机，经过CPAP和HFNC，后给予鼻导管1L/min呼吸支持；肠道外静脉营养至出生后第10天，现为全母乳胃管肠道营养，患儿体重增加良好；颅脑超声显示脑部结构正常，无颅内出血。男婴B情况与A相似。 此病例系双胎，孕28+5周早产临产，经给予糖皮质激素促肺成熟、硫酸镁抑制宫缩并胎儿神经系统保护治疗48小时后发生早产。孕29周分娩为早期早产。因在保胎过程中出现胎盘早剥导致胎儿一宫内窘迫，立即将椎管内分娩镇痛转变为椎管内手术麻醉，快速启动即刻剖宫产手术分娩。而产前使用硫酸镁、糖皮质激素治疗为减少早产儿并发症、改善新生儿结局打下了良好的基础。 总结  以下建议和结论基于良好的和一致的科学研究证据【A级】： 1， 孕周在24-34周，且7天内有分娩风险的孕妇，推荐使用一个疗程的皮质类固醇治疗。现在这项规定已经可以扩展到36 6/7周前。 2， 诸多证据表明，对于32周前有可能分娩的孕妇，应用硫酸镁能降低存活的新生儿脑瘫风险和严重程度。选择使用硫酸镁进行胎儿脑神经保护治疗的医院，应该在硫酸镁治疗的入选标准、治疗方案、协同保胎以及监护标准方面，依据大样本实验结果制定针对自己科室的统一具体的指南。 3， 证据支持短时间保胎治疗以延长孕周(至48小时)保证完成产前皮质类固醇治疗。一线宫缩抑制剂包括β-受体激动剂、钙通道阻滞剂、非甾体抗炎药。 4， 保胎的维持治疗，由于对预防早产和改善新生儿结局无效，不推荐此做法。 5， 在胎膜完整的早产孕妇中，不建议使用抗生素来延长孕周或改善新生儿结局。 以下建议和结论是基于有限的和不一致的科学研究证据【B级】： 1， 对于孕周为24-34周、胎膜早破或者多胎妊娠、且7天内有分娩风险的孕妇，建议给予一个疗程的皮质类固醇治疗。 2， 无论胎膜状况如何，对于孕周大于23周、7天内有早产分娩风险的孕妇，建议给予一个疗程的皮质类固醇治疗。 3， 孕周小于34周，在未来7天内有早产分娩风险且距离前次皮质类固醇治疗大于14天的孕妇，可重复一疗程的皮质类固醇治疗。依据临床进展情况，可以在前次治疗7天后再次给予一个疗程挽救性皮质类固醇治疗。 4， 仅用胎儿纤连蛋白检测结果阳性或宫颈缩短的单一指标来预测早产的正相关性低，不能单独据此来指导临床急症的诊治。   ~ End ~ 参考资料 39 Roberts D, Dalziel SR. 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Problem-Based Learning Discussion: ACOG practice bulletin no. 127 - Management of preterm labor - Part B. J NPLD-GHI. 2017 Feb 6; 4(2):6   作者： |
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