遇到难治性高血压，怎么办？

遇到难治性高血压，怎么办？

在高血压管理与治疗过程中，有很大一部份患者血压通过各种手段与超过三种不同降压机制的药物联合治疗都很难达标，临床称之为难治性高血压；面对这个群体、我们该如何应对与治疗呢？本文将带来详细、前沿、专业解读。

常用降压药物使用不尽合理　

药物选择不当： 高血压发病机制存在异质性， 在用药选择时应针对患者的发病机制， 坚持个体化原则。　

对于容量负荷增加、 交感兴奋、 肾素-血管紧张素系统激活的患者， 须针对性用药或有侧重地增加某类药物的剂量。例如高血压伴慢性肾脏疾病、 糖尿病， 或老年患者， 常为盐敏感型， 有排钠利尿功能减退或治疗中代偿性钠水潴留， 应优先选择利尿剂， 否则患者血压难以达标。　　

不同年龄、 不同病理阶段的患者， 血压升高有不同特点。老年人多以收缩压 （SBP） 升高为主， 应予以钙拮抗剂 （CCB）、 利尿剂； 而中青年多以舒张压 （DBP） 升高为主， β受体阻滞剂、 非二氢吡啶类CCB、 α受体阻滞剂可能疗效更好。

即便是同类药物， 亦要根据不同药理学特性正确选择。如尼莫地平属脂溶性， 可通过血脑屏障， 扩张脑血管作用好， 但外周血管选择性差， 若用此药降压则难以达标。

同理， 在利尿剂中 （如无反指征） 应首选噻嗪类（样） 利尿剂。袢利尿剂虽利尿作用强， 但持续时间短， 降压作用差， 一般仅用于合并肾功能不全或心力衰竭时 （部分患者使用噻嗪类利尿剂无效， 而改用袢利尿剂或有效）。　　

另外， 同类不同种降压药的作用亦有一定差异。因此， 对于难治性高血压的选择用药， 应结合患者的致病机制、 血压升高类型、 降压药物的药理学特性， 优化选择。　

剂量不足： 因顾虑经济问题或药物的不良反应等， 我国人群使用降压药物一般剂量相对较小。但对于一些体表面积很大、 肥胖或血压难控制者， 应有选择性地增加药物剂量。须注意，平时小剂量的利尿剂， 将不适用于一些难治性高血压患者的治疗。　　

联合用药不合理： 联合用药合理与否将影响降压疗效， 其基本原则应为不同机制联合， 以协同降压作用， 并尽可能相互降低不良反应。对难治性高血压最常用的联合方案是CCB与血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及利尿剂， 同时根据患者交感活性选择抑交感药物。

但在临床实践中， 联合用药的不合理现象很常见， 主要是使用了指南中不常规推荐的联合方案， 如ACEI与ARB、 ACEI （或ARB） 与β受体阻滞剂及中枢抑制剂联合； 更有甚者， 选择同类中不同种药物的联合， 如尼莫地平与氨氯地平。　

服药时间不当： 目前大多数患者使用长效降压药， 其特点是起效及达峰时间相对较慢； 而部分患者急于降压显效， 或未遵医嘱，致使许多每周随访1次的患者， 每次血压不达标就换一种方案。长此以往， 将人为地造成血压不达标。

临床医生应向患者作好解释与就诊后嘱咐工作，劝其耐心观察， 可在原有治疗基础上加大剂量或联用降压起效较快的药物， 坚持在患者服药2周左右进行随访并调整剂量， 除非有无法耐受的不良反应或确认降压完全无效， 否则不宜频繁换药。　　

患者尽管使用的是长效降压药， 但现有长效药很少有百分之百的谷峰比值 （T/P）。因此， 对于难治性高血压患者， 凡是服用2倍以上剂量或2种以上药物， 均鼓励其分次服用 （一般日服两次）， 每次服药时间宜在血压 “峰值” 到来前2小时左右 （如晨起6、 7时及午后2时）， 这种 “错峰” 服药， 有助于控制 “晨峰现象” 及夜间高血压。当然， 可根据24小时动态血压规律来调整患者的服药时间。　

其他常用药物　　

α受体阻滞剂： 常用的α受体阻滞剂包括外周α1受体阻滞剂 （如特拉唑嗪、 哌唑嗪、 多沙唑嗪） 及中枢降压药 （如可乐定）， 此类药物降压作用强， 不良反应不大。对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （OSAHS）患者， 睡前服用外周α1受体阻滞剂， 在理论上可有效抑制因OSAHS引起的交感兴奋， 尤其对 “非杓型” 血压及“晨峰” 现象有效。中枢降压药对OSAHS患者无益。　

醛固酮受体拮抗剂： 醛固酮受体拮抗剂是处理难治性高血压的常用药物，对以醛固酮增多 （原发性或继发性） 为主的难治性高血压尤为有效。此类药物一般使用剂量不大， 否则易致男性乳腺发育；与噻嗪类（样） 利尿剂合用， 能避免引起低钾血症。　

钠通道阻滞剂： 与螺内酯不同， 阿米洛利属保钾利尿剂， 不阻滞醛固酮受体， 而通过影响肾上皮钠通道受体发挥排钠保钾作用。人们对其认识不多， 有研究显示原发性高血压可能与肾上皮钠通道基因多态性相关。欧美高血压指南在难治性高血压治疗中，均引用了关于阿米洛利与螺内酯的对照研究， 结果显示， 阿米洛利降压疗效优于等效剂量的螺内酯。　　

硝酸酯类： 硝酸酯类药物主要用于治疗冠心病，而非常规降压药， 但其经肝代谢后在血管壁产生一氧化氮（NO）， 使环磷酸鸟苷（cGMP） 水平升高， 降低血管平滑肌细胞内的Ca2 +浓度， 具有直接或间接扩血管作用。因此， 可试用于难治性高血压患者的治疗。　

血管扩张剂： 至于单纯血管扩张剂 （如肼屈嗪），循证证据少， 不良反应大，此类药在国内已难觅踪影。　　

新疗法　

近年来， 尚无用于难治性高血压治疗的新药。在抗高血压的少数几种新药中， 如肾素抑制剂 、 内皮素受体拮抗剂、醛固酮合成酶抑制剂等， 仅阿利吉仑在国内批准注册。因此， 这些药物的降压疗效有待验证。然而， 针对难治性高血压的非药物疗法， 尽管大都认为经皮电刺激术降压疗效不肯定， 但采用经皮导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压值得期待 。