指南改来改去，高血压控制目标到底听谁的？

高血压是几乎每个医生都会在临床上遇到的疾病，而指南中关于高血压的控制目标却经常变化，作为一线临床医生常常会感到困惑，高血压的控制目标到底听谁的？丁香园（微信号：dingxiangwang）就带大家一起来讨论下这个问题。

血压究竟该降到多少？

国际上不同协会对高血压的控制目标尚有较大争议：

• 美国高血压指南 JNC7 关于血压控制目标是，不考虑年龄和高血压水平，均建议将血压控制在 140/90 mmHg 以下，而对于糖尿病、慢性肾脏疾病、心血管疾病患者，血压目标值是低于 130/80 mmHg；

• 美国 JNC8 则调整为 60 岁及以上人群收缩压（SBP）目标值低于 150 mmHg，60 岁以下仍然是低于 140/90 mmHg。而针对糖尿病、慢性肾脏疾病患者，同样要求血压低于 140/90 mmHg 即可；

• 欧洲高血压协会 / 欧洲心脏病协会联合委员会（ESH/ESC）则针对 80 岁及以上老年人倡导收缩压目标值控制在 140～150 mmHg。

2017 年 2 月 14 日，JAMA 的一篇文章也指出，不同时间、不同中心针对高血压控制目标有较大差异。文章回顾了本世纪比较有名的几项大型临床试验：

• ACCROD 试验（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes） 是美国国立卫生研究院赞助和资助的一项临床研究。试验目的是通过强化血糖控制、血压控制等管理来预防成人 2 型糖尿病的心血管事件（心脏病发作，中风或心血管死亡）。

• SPRINT 试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）是由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）主导，NIH 基金参与的大型临床研究项目。试验目的是证明通过强化药物降低血压可以降低心脏和肾脏疾病、中风或年龄相关的记忆和思维下降等疾病的风险。

ACCROD 和 SPRINT 试验均包含强化血压控制组（SBP 目标值低于 120 mmHg）和标准血压控制组（SBP 目标值低于 140 mmHg），不同之处在于 SPRINT 研究排除了糖尿病患者。

SPRINT 项目官网首页

结果：

• ACCROD 研究结果显示，强化血压控制组除了减少中风风险之外两组无显著差异；

• SPRINT 研究结果却显示，强化血压控制组获益显著，心血管疾病发病率降低 25%，心血管疾病相关死亡率降低 43%。

但 SPRINT 研究的这个结果肯定不适合糖尿病患者，加上该研究由于伦理原因提前终止，这对判断「长期是否获益」及「过于严格控制血压是否会带来不利影响」都无从得知。

中国怎么推荐的？

在国外对高血压目标值争论不休的同时，我们中国对高血压控制的目标值是怎样推荐的呢？

《中国高血压防治指南》2010 年修订版推荐：

• 一般高血压患者，应将血压降至 140/90 mmHg 以下；

• 65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150 mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；

• 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至 130/80 mmHg 以下。

《中国高血压基层管理指南》2014 年修订版与前者的推荐大同小异，只是建议糖尿病患者或慢性肾脏病患者的血压目标在小于 140/90 mmHg 基础上可以再适当降低，但并未进行具体量化。

我们到底听谁的？

这么多版本，几乎每个推荐的血压目标值均有差异，我们应该参照哪个是很多医生头疼的问题。

1.中国患者更适用于中国指南

大部分医生都认为，我们接触更多的是中国患者，体质、高血压发病机制甚至国情的不同，导致选择用药种类、剂量及血压控制目标的不同。作为一名中国医生应更倾向于中国的高血压指南。

但也有医生认为，我国高血压指南从推出到现在针对高血压目标值没什么大变化，已经落后了。

其实，有时不变正是因为适合，盲目求变、标新立异最终只能由患者为风险买单。

2.制定血压目标个性化

除此之外，在临床中为高血压患者制定血压目标值要个性化。不仅要考虑患者年龄、合并疾病、身体状态等，还要考虑患者对高血压认知程度、用药依从性、家庭环境等因素。

如对一个有家族性高血压病史的患者来说，如果家族中没有发生高血压致死或致残性疾病，那他对治疗高血压用药的依从性就会较差。单纯追求理想血压，让其服用多种降压药，可能导致患者短期就无法坚持，从而放弃治疗。而为其设定循序渐进的血压目标，从服用一种降压药开始，则会更容易让患者坚持。

3.最重要的是行胜于言

最值得注意的是，比如何设定正确目标血压值更重要的是，如何让高血压患者立即进行血压控制。实干胜于空谈！

我国高血压患者目前最迫切需要解决的问题是低用药率。如同房颤患者只有很少一部分在使用抗凝药物、糖尿病患者只有很少一部分在使用胰岛素一样。我们不能一味的认为仅仅是患者认识不足的因素，这也是所有中国医生需要注意的问题。

作者：田龙海 贵州省人民医院 心内科医生