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（讲者：纪元 整理：朱博群） 二、 病例分析 病例1：53岁女性，甲状腺炎5年。2012年6月因贫血、体重减轻5kg就诊。2012年7月5日胃镜检查提示胃体多发息肉，直径0.3cm-1.0cm，大息肉表面糜烂。血清嗜铬粒蛋白A（CgA） 737.57ng/ml。 胃镜活检病理提示神经内分泌肿瘤，G1。予内镜下切除大部分较大息肉。 2013年6月随访胃镜见胃体大弯小颗粒样片状增生。病理提示慢性萎缩性胃炎。 2014年6月随访胃镜见胃体细小颗粒隆起。病理为神经内分泌肿瘤G1。 2015年4月来我院复查并行ESD切除。 低倍镜下可见胃黏膜萎缩变薄 周围胃黏膜可见腺瘤样增生、异性增生/原位类癌：直径＜0.5mm。
该患者的最终病理诊断：胃I型神经内分泌肿瘤。（胃底多发息肉ESD切除）分化好神经内分泌瘤，G1 (ki-67 +1%, 核分裂<1>2), 以粘膜内为主,个别肿瘤浸润至粘膜下层; 肿瘤周围固有腺体萎缩伴幽门腺化生及肠化,并可见神经内分泌细胞呈线性增生、微小结节状增生、腺瘤样增生及异性增生等多种增生改变。（胃体活检）固有腺体萎缩伴肠化、粘膜肌增生, 神经内分泌细胞呈线性增生及微小结节状增生。（胃窦活检）胃泌素阳性G细胞呈线性增生。 I型gNENs的发病机制如下图所示，因此组织病理学表现多为分化良好的NET G1，伴有胃底/体神经内分泌细胞增生，胃窦G细胞增生，胃底/体腺体减少等。临床特点是：常见于女性，多为非功能性，70-80%患者在50岁和70岁时被诊断，容易复发，少有转移。临床表现多不典型，表现为嗳气、上腹部胞胀或头晕乏力（大细胞或缺铁性贫血贫血：胃酸排除进行性减少导致VitB12吸收障碍）。胃镜特点是胃底/体多发息肉样隆起，病灶小，直径多为0.2cm-1.5cm，周围胃粘膜呈萎缩性胃炎表现。根据Simona Grozinsky-Glasberg2013年在WJG发表的一篇关于神经内分泌瘤的文章指出1型gNETs转移的相关危险因素包括：肿瘤直径≥1cm，Ki-67指数较高（平均为6.8%），胃泌素水平较高（平均为2138U/L）。
因此，在怀疑和不排除神经内分泌肿瘤的情况下，胃镜及其活检要求包括以下5点。?描述胃黏膜的大体形态；?取2块无肿瘤的胃窦黏膜（胃窦大万册和小弯侧各1块）；?取至少2块无肿瘤的胃底黏膜；?取至少2块无肿瘤的胃体黏膜；?对息肉样病灶取多块活检。 1型gNETs的治疗包括：内镜下切除（EMR/ESD）、胃窦切除术、生长抑素类似物（SSA：奥曲肽/兰瑞肽）、全胃切除术、中药预防复发等。内镜下切除的适应症包括：病灶大小≤2cm、6处病灶以内、EUS未侵犯肌层、无淋巴结转移。超过2cm大小或病灶数多于6枚并不属于禁忌症。若病灶数量及大小无法内镜切除或内镜切除术后反复复发的患者，可选择SAA治疗或胃窦切除术。胃大部切除或全胃切除术只用于肿瘤侵及黏膜下层以上、有淋巴结转移等极少数情况。治疗过程中需注意禁用PPI，以免进一步抑制胃酸分泌从而刺激G细胞增生。 |
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