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吴雄志讲痛风侯氏黑散

2017-03-04  徐春阳河...
  吴雄志,天津市肿瘤医院中西医结合科主任医师

  大家好,很高兴和大家聚在一起,讨论关于痛风的话题。实际上这个对于我来说很困难。第一,我从来没有研究过痛风。第二,过去十年里,我都没有看内科杂病了。早期我是个中医内科大夫,看内科杂病。后来这十年,我到天津肿瘤医院专门从事肿瘤研究。由于挂号系统的原因,内科杂病的患者根本不可能挂上号,所以这10年,我没接触内科杂病。又缺少专门的研究,所以说我的水平是很有限的。但是,我希望把十多年前很简单、很肤浅的认识抛出来跟大家讨论,请大家批评和指正。一、西医的看法痛风是个代谢性疾病,主要是由于血尿酸增高后引起的。急性痛风早期主要是以关节的疼痛为典型表现。后来会形成痛风结石,尿酸盐结晶可以沉淀在皮下,我们叫做痛风结石或者痛风结节。白色的点点样,像珍珠一样,或者就叫痛风珍珠。多发生在游离的、弧形的皮肤边缘,比如耳朵就容易发生痛风结石。我们其实还做过另外的一些研究,痛风晚期的病人关节都烂了,骨头都露出来了,骨头上破溃的关节就有很多痛风结石,白色或者黄色的痛风结节。有的严重的病人躺在床上,双下肢都烂了,露出来都是骨头,可以看到好多结节。这就是临床的痛风结节或者痛风结石。在肾脏也可以沉淀,引起肾功能的改变。痛风是由高尿酸引起的,尿酸是核酸代谢的中产物。DNA、RNA(遗传信息)主要是由核酸构成,最后代谢产物为尿酸。尿酸主要是从肾脏排出,大概有三分之二到四分之三,还有一小部分从消化道排出,占四分之一到三分之一。以上是西医的看法。那么中医怎么看呢?因为我不研究痛风,所以就只讲点自己的体会。二、中医的认识1少阳相火,湿热下注(柴妙饮)痛风早期发作在下肢,跖趾关节,常常是大趾拇,其它趾头也可以有,这是它早期的症状。发作的前驱往往是过量饮食,尤其是饮食海鲜、酒精。大家知道,喜欢饮食酒精、海鲜的人,特点是舌苔厚腻。因为酒精、海鲜、肥肉等都是生痰、生湿、生热的。酒精可以生热,肉类、海鲜生湿。所以第一痛风可以由湿热引起,第二痛风是代谢综合症,常常伴有高脂血症,像高血脂、高血压、脂肪肝等等。中医讲脂肪肝、高血脂是有痰湿的。湿当然由很多原因引起,我们这里不说原因,只说病理产物,它是有痰湿的。落实到痛风上,有个基本的认识,痛风早期是有湿热的。若单纯用湿热描述痛风,包含的东西还是比较复杂,因为湿热的原因很多,表现也很多。但痛风有一个特殊的表现,一旦发作都是发作于下肢,脚趾的趾蹼关节,所以我们认为痛风的病位在下焦。下焦湿热如何而来?痛风实际上就是核酸代谢产物(中医认为是属于先天的部分)控制我们的遗传信息,那先天部分是哪个脏器所主?是肝与肾所主。先天不是属肾么?怎么和肝有关呢?《阴阳大论》中说“先天之气以肾为体,以肝为用”,少阳相火是中医肾气聚集发动的一个表现,那么基本的思路可以确定:少阳相火,湿热下注。痛风的人半夜口苦,舌苔厚腻,脉弦等,往往伴有代谢综合征的脂肪肝,这个是中医的少阳证。脂肪肝的人往往表现肝区疼痛,胁下的不实,这些都是少阳厥阴证,至少是在少阳或者厥阴经,所以说少阳湿热下注是有原因的。少阳湿热下注如何治疗?第一在少阳,可以用小柴胡汤,病位在下焦,下焦有湿热可以用四妙散,处方柴妙饮就出来了。小柴胡汤合四妙散加减构成的处方柴妙饮:柴妙饮柴胡25g 黄芩9g 苍术9g 薏仁30g 淮牛膝9g盐黄柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 泽泻30g杜仲9g 郁金9g 远志6g方解:小柴胡汤合四妙散与封髓丹加减。主治:少阳湿热注于下焦,相火妄动引起的阴囊潮湿,尿白浊,早泄,阳痿等,兼证失眠,落发,腰酸,疲乏等。加减法:阳痿:蜈蚣3g 升麻30g炎症:土茯苓30g 白花蛇舌草60g柴妙饮基本上就是小柴胡汤合四妙散,其中有萆薢可以分清泌浊,尿酸属于中医代谢废物需要用分清泌浊的药物;泽泻泄下焦相火湿浊,能把湿浊洗去,促进尿酸排泄;还有车前子既利湿又补肾养肝。这是治疗痛风早期的处方,我们定位在少阳证。既然定位在少阳证,那么柴妙饮还可以合上一个专药:白金丸。白金丸就是白矾配上郁金,这是一个少阳证的处方。白矾能促进尿酸排泄。在以前条件艰苦的农村,没有很干净的饮用水,就是用白矾净化水,用白矾来降尿酸降高脂血症都有效。痛风经常合并高脂血症,所以在柴妙饮的基础上合用白金丸都是少阳证的处方。柴妙饮和白金丸作为少阳证治疗痛风的处方,大家可以尝试运用,我认为见效还是很快的。实际上还有一种理论,有的人把痛风当作风湿来治疗的,用羌活、荆芥、防风、麻黄等,这些人会不会越治越重?效果好不好?很多专家认为痛风不适合使用治疗风湿性疾病的药物,但可以稍微加一点通络的药物,如桑枝等。所以我们很少使用治疗风湿性疾病的处方,如麻黄加术汤、越婢汤或者独活寄生汤。很多痛风的患者喜欢饮酒,合并高脂血症。酒精可以抑制雌激素的灭活,雌激素灭活障碍又会加重脂肪代谢紊乱,加重尿酸代谢的紊乱,引发代谢综合征灭活障碍跟饮酒很有关系。有一部分人喜欢饮酒,往往大腹便便,合并早泄性功能障碍,就《伤寒论》讲到尺脉数、尺脉滑、尺脉长,尺脉数滑长和痛风、性功能障碍的关系大家可以去体会,往往身上可以看到毛细血管扩张,蜘蛛痣等这些少阳的症状。诊断辨别痛风很方便,病人走进来,一看,人长的很方——木性;鼻翼两侧发黄——是少阳证,不光是体质偏木性,还有临床表现的少阳证;皮肤很油——是少阳夹湿证;额头的前端没有毛发,脱发,额头光亮光亮——这个是湿热下注了,湿热下注会导致前额脱发,是下焦有问题,腰以下有毛病;病人走进来在瘸——痛风!所以辨别痛风很容易,从看病人第一眼开始,即使他穿着鞋,也可以大概确定他是痛风,所以看病辨证很简单,走进诊室的时候盯他一眼,证已经出来了。可以再摸摸他的尺脉,是不是数滑长?再问问症状,这是我们讲的早期第一个证柴妙饮证。

  2太阴与少阳同病(侯氏黑散)痛风日久就不光是少阳湿热下注的问题了,见肝之病,知肝传脾,少阳病的特点,往后就会传到太阴之经出现太阴与少阳同病的症状,出现脾阳虚的症状,再用柴妙饮就不合适了,那个是急性期,现在有阳气虚了,怎么办呢?《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》侯氏黑散治疗痛风就很恰当。

  分析一下侯氏黑散。大家都说这个处方不是张仲景的处方,这张处方好乱怎么会是张仲景的方子呢?其实侯氏黑散是张仲景复形质的处方,治疗慢性疾病形质改变,形成痛风结石、痛风结节的处方。小柴胡汤是气化的处方,

  张仲景的方每条经都分了三个组,

  每一个证都分了三个类型,

  形质病、气化病和神质病,

  也就是我们讲的形气神。病证症有机结合,形气神一体同调是我们的特点。张仲景讲少阳证,气化证小柴胡汤,芍药汤,四逆散;又讲了形质病鳖甲煎丸,侯氏黑散等;

  还有好多神质病的分散在金匮要略中,六经里头每个都分形气神,每一个主证都是这么来的。随便举个例子,真武汤和瓜蒌瞿麦丸,两者根本没法鉴别,都有小便不利、口渴、怕冷,要如何鉴别?实际上真武汤是治气化性疾病,而瓜蒌瞿麦丸是治形质性疾病。侯氏黑散也是治形质性疾病,见肝之病知肝传脾,已经发生了形质上的改变,出现尿酸结晶,甚至关节软骨等的损伤。那么侯氏黑散为什么会治少阳病呢?我们从配伍来看:大剂量菊花配黄芩,实际上是把小柴胡汤的柴胡去掉,换成了菊花;加牡蛎,大家知道小柴胡汤加牡蛎是仲景常用的配伍。菊花、黄芩、牡蛎实际就是小柴胡汤的样子,但还加入了桂枝、细辛、人参、白术、茯苓、干姜,其中人参、白术、茯苓、干姜这些都是太阴经的药物——四君和理中,又加了桂枝、细辛温的药物。说明他有寒,但同时也有热,是寒热错杂,见肝之病知肝传脾的人都是寒热错杂的特点。

  举个例子,丹栀逍遥散中疏肝补脾,白术茯苓补脾,还加丹皮栀子,就是寒热错杂的特点。正因为寒热错杂,火郁发之,所以用桔梗与防风,桔梗升散,用牡蛎潜降,调畅气机。见肝之病知肝传脾,肝体阴而用阳,这个处方中最大的特点是配伍当归和川芎。当归、川芎养肝之血,伤寒论、金匮要略中都是这么配伍的。

  还有风痰上扰用矾石,刚才讲到了白矾是一个专门降低尿酸和血脂的药,就是我们讲的白金丸,少阳病的处方。所以这个处方治疗阳虚型的痛风。

  第一:取小柴胡汤去柴胡改菊花配黄芩,再加牡蛎,小柴胡汤加牡蛎,大家都知道柴胡汤的或然证,这个配伍就是小柴胡汤的架子。

  第二:因为见肝之病知肝传脾,传到太阴经了,所以加了人参、白术、茯苓、干姜,是四君和理中的架子,再用桂枝和细辛。

  第三:火郁发之,用桔梗防风发散火郁,其中桔梗升散,牡蛎潜降,升降同调,调畅人身气机,另外,肝体阴而用阳

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