半夏泻心汤验案（难治性肾病综合征）

一、病历摘要
王某，女，7岁。因“反复双眼睑及双下肢水肿1年余，加重伴腹部膨隆15天”于2012年6月8日入院，病案号LYS1206043。
患者1年前感冒后出现双眼睑及双下肢水肿，逐渐腹胀，就诊于临沂市人民医院，查尿常规示：尿蛋白（3+），诊断为“肾病综合征”，给予强的松20mg晨起顿服，住院17天后化验尿蛋白转阴，后强的松每月减5mg，减至15mg时，因感冒再次出现双眼睑及双下肢浮肿，入临沂市人民医院，查尿蛋白（3+），诊断为“肾病综合征”，给予“甲泼尼龙40mg静滴后，强的松40mg顿服”，住院19天化验尿蛋白阴性出院。后强的松按医嘱减量，减至30mg时，化验尿蛋白（3+），入苍山县人民医院输液及口服中药治疗（具体用药不详），复查尿蛋白阴性，强的松每月减2.5mg。强的松减量过程中病情多次反复，每次家属自行将强的松用至40mg，多次复查尿常规（3+）。15天前患者受凉后出现鼻流清涕，偶有咳嗽咳痰，渐出现双眼睑及双下肢水肿，腹胀，复查尿蛋白（3+）。急入我院。入院时患者全身水肿，腹胀、腹痛，咳嗽、咳痰，纳呆，纳食后腹痛腹胀加重，恶心反酸，无呕吐，24小时尿量200ml，大便溏，日2~3次，体重25.9kg。
入院查体：体温36.3℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压90/60mmHg。神志清，精神差，颜面及双眼睑浮肿，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许湿性啰音，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢重度凹陷性水肿。
实验室检查及辅助检查：血常规：白细胞9.9×109/L，红细胞4.36×1012/L，血红蛋白126ｇ/L，中性粒细胞79%，淋巴细胞17%；尿常规：胆红素（1+），蛋白(3+)，潜血(+-)；血沉：125mm/h；生化全套：TP39.5g/L，ALB18.1g/L，BUN10.02mmol/L，Cr58 umol/L，TG3.91 mmol/L，CHO14.65mmol/L；腹部彩超：1.双肾体积增大并实质回声略增强。2.双肾血流指数符合正常范围。3.腹水（深约6.5cm）；胸部正侧位CR片检查：双侧胸腔积液（右侧少—中量，左侧少量）。
入院诊断：肾病综合征，慢性肾小球肾炎，上呼吸道感染。
二、治疗经过
入院

后给予头孢曲松钠抗菌素静脉点滴，炎症控制，鼻塞、咳嗽咳痰症状消失，复查白细胞7.9×109/L，中性粒细胞51%，给予甲泼尼龙40mg静滴13天后强的松40mg晨起顿服，给予补钙、利尿、降脂、抗凝、补充白蛋白等药物，尿量稍有增加，24小时尿量在600ml左右，仍有腹胀、纳呆、全身水肿。
2012年6月30日开始服中药为主治疗。当前患者全身水肿，腹胀，纳呆，偶有恶心反酸，无呕吐，24小时尿量600ml左右，大便溏。辅助检查：尿常规：蛋白(3+)，葡萄糖（+），潜血(-)；生化全套：TP40.9g/L，ALB16.6g/L，BUN13.9mmol/L，Cr44 umol/L，TG4.78 mmol/L，CHO15.03mmol/L。舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉弦。辨证为寒热错杂、痞结水聚，“胃关不能飞渡”，治宜开结除痞、打通胃关、和胃降逆。半夏泻心汤加味：半夏10g，黄芩8g，干姜8g，黄连6g，大枣10g，炙甘草8g，党参8g，鸡内金8g，焦四仙各8g，5剂，每日1剂，水煎200ml分早晚分服。并嘱患者家属加强饮食中蛋白摄入量，以补充体内缺失之蛋白质。
7月5日二诊：服上方1剂后，当天尿量转多，24小便量约1500ml。目前患者饮食较前增加，全身水肿明显减轻，腹水消退，体重下降4kg，大便正常，日一次，舌脉同前。效不更方，继服上方。
7月12日三诊：服上方后，体重持续下降，纳食转佳，尿量维持在900~1800ml之间，唯近两日突然小便量转少，每日尿量约300ml，患者舌尖红，苔黄腻，脉沉。上方基础上加白术9g健脾利湿，生地12g，麦冬10g以滋胃肾之阴。服药当日小便量转多，24小时尿量约1800ml。
7月25日四诊：患者现全身无水肿，无腹胀，纳眠佳，24小时尿量1000~1500ml，体重下降约6kg。复查：尿常规：蛋白(2+)，潜血(-)；生化全套：TP48.5g/L，ALB20.6g/L， TG2.10mmol/L，CHO8.67mmol/L。舌尖红，苔薄白，脉弦细。证属气阴两虚，肾失固摄。方用参芪地黄汤加减。处方：生黄芪15g，党参15g，生地15g，茯苓15g，泽泻9g，山药10g，山萸肉10g，丹皮9g，坤草30g，双花12g，连翘12g，车前子20g，川牛膝12g，芦根30g，白茅根30g，焦四仙各8g。患者出院一个月，随访全身无水肿，纳食可，患者母亲述小便量正常，小便泡沫较少。
治疗前：

治疗后：

三、讨论
患者就诊时腹胀纳差，偶有恶心反酸，尿少水肿，便溏，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉弦。辨证为寒热错杂、痞结水聚，“胃关不能飞渡”，治宜开结除痞、打通胃关、和胃降逆。以半夏泻心汤加味。《素问·水热学论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。张介宾亦指出：“关者，门户要会之处，所以司启闭出入也”。在正常情况下，肾精充足则二阴启闭自如，而肾精亏虚则关门失于常度。一方面关门不禁则腹泻，消渴；另一方面关门不利则水肿，便秘。但是，肾精之充足，有赖于后天脾胃化生水谷精微的不断充养，才能使其充分发挥生理效应；而脾胃水谷精微的化生，又依赖于肾中精气的滋生和注入活力。因此，胃与肾在精气的来源及化生上有着相互依存，相互为用，相辅相成的密切关系。胃受纳腐熟水谷，化生精微，而肾关之启闭失衡，无不影响于胃，并见胃肾之阴相互损伤而胃肾同病。此方应用半夏泻心汤平调寒热，和胃降逆，胃肾同治，故应手而愈。半夏泻心汤出自《伤寒论》，原系小柴胡汤证误行泻下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷，以致寒热错杂，而成心下痞。《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞结者，半夏泻心汤主之。”痞者，痞塞不通，上下不能交泰之谓；心下即是胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，今中气虚弱，寒热错杂，遂成痞证；脾为阴脏，其气主升，胃为阳腑，其气主降，中气既伤，升降失常，故上见呕吐，下则肠鸣下利。本方证病机较为复杂，既有寒热错杂，又有虚实相兼，以致中焦失和，升降失常。治当调其寒热，益气和胃，散结除痞。方中以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调，辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，为佐药。使以甘草补脾和中而调诸药，并加鸡内金健脾消食，焦四仙健脾助消化。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。
一剂知，收效显著。胃关打通后，患者水肿渐消，纳食转佳，舌苔转薄，本质脾肾气阴两虚便显现出来，故以参芪地黄汤加减善后，以滋补脾肾之气阴。临床证实，中药参与治疗后，患者各项症状、体征均于短期内明显改善，且疗效巩固。
（王铁民、侯建媛整理）