张新军教授 四川大学华西医院老年医学中心副主任，主任医师，硕士研究生导师。专业方向高血压的临床防治和研究工作。近年开展了老年高血压人群靶器官损害干预的基础和临床研究。作为负责人承担国家和省部级科研项目近20项，作为区域负责人承担多项多中心临床研究课题，发表研究论文50余篇；主编、参编高血压和老年心血管疾病专著或教材10余本。获省级科学技术奖励1项。现任中国医师协会高血压专委会老年高血压工作委员会副主委、中国老年医学学会高血压分会常委、中国高血压联盟理事、四川省高血压专委会候任主委等职。 高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素。目前我国总体血压控制状况不佳，而且临床上可以看到不少血压控制“良好”的患者仍会发生不同程度的靶器官损害和心脑血管事件。近年研究表明，反映血压稳定性的评估指标血压变异性（BPV）与发生心血管事件的风险密切相关。强调降压达标的同时改善异常BPV即实现降压达标过程的和缓平稳，成为降压治疗策略的重要内涵。 什么是血压变异性？ BPV又称血压波动性，表示个体血压在一定时间内波动的程度。正常人的血压在一天内并非恒定不变，而是在一定范围内波动的，这能保证机体更好地适应内稳态和外界环境的变化。生理状态下，BPV既受神经体液因素等内源性机制的调控，又受到外部环境多种因素的影响。接受药物治疗的高血压患者，所用降压药物的药理学作用特点和用药方式也会对患者的血压波动特征产生显著影响。 如何评估血压变异性？ 对BPV的评估有赖于血压的长期连续动态监测。从临床便捷性角度而言，通常采用特定时间段测量的血压平均值的标准差（SD）与变异系数（CV，血压标准差与平均值的比值）来表示血压随着时间推移所发生的变异程度。根据所观察时段的长短，可以分钟变异、小时变异、日间变异或更长周期的血压变异来表述。通常评估指标包括收缩压变异性（SD SBP）、收缩压变异系数（CV SBP）、变异比（VR，患者血压变化的方差）等。 血压变异性有什么临床意义？ 1、短时变异 应用有创性血压监测技术连续记录人体血压发现，每次心搏间的血压水平均有微弱变化（即时变异），但由于检测方法的限制，血压即时变异的临床意义尚有待研究。此外，同次随诊不同血压测量次数间血压差异（分钟变异）以及24小时内动态血压测量显示的小时间血压变化，属于血压短时变异范畴。国际动态血压监测数据库（IDACO）研究显示读数间血压变异增大与心血管和脑卒中事件发生有明显关系。 2、24小时变异或血压昼夜节律 多数健康人的血压水平表现为以24小时为周期的规律性波动，一般日间较高而夜间较低，根据昼夜血压水平的差异又可分为4种类型（图1）：①杓型，指夜间血压均值较日间均值降低10%~20%；②超杓型或深杓型，指夜间血压降低超过20%；③非杓型或浅杓型，夜间血压下降不足10%；④有些特殊患者特别是老年高血压患者夜间血压水平可能高于日间，称为反杓型。 图1 血压波动类型 人体血压的昼夜节律特征具有重要临床意义。研究表明，非杓型或深杓型高血压患者的靶器官损害危险均明显升高。高血压患者的心血管疾病风险不仅与血压升高幅度有关，还与血压的昼夜节律密切相关。此外，很多高血压患者在清晨觉醒前后血压会短时间迅速升高，被称为血压晨峰（图2），是血压昼夜节律异常的一种特殊表现形式。这一时段也是心脑血管事件高发时间。据国外学者发表于Circulation杂志的一项Cox回归风险模型研究提示，相比较于正常杓型血压，深杓型、浅杓型和反杓型血压者脑卒中相对风险分别增加43%、76%和171%，尤其是夜间血压增高的患者，卒中风险增加具有显著统计学意义。血压晨峰每增加10mmHg，卒中风险增加25%。日本HONEST研究也证实，清晨家庭血压是接受降压治疗的高血压患者冠心病及卒中的强预测因素。当然，目前对清晨血压与心血管预后关系的研究结果尚存在不一致，还需要更多相关研究探讨其可能的影响并揭示其病理生理学意义。 图2 清晨血压急剧上升的现象被称为血压晨峰 3、随诊间或季节变异 接受治疗的高血压患者在每次随诊时的血压数值可能有轻度或者显著的波动。研究发现，随诊间BPV变化程度也与高血压患者的心血管预后密切相关。基于ASCOT-BPLA研究的一项分析表明，随诊间收缩压变异性是高血压患者发生卒中的独立预测因素；NHANES Ⅲ研究针对美国成人队列进行的分析也显示，随诊间收缩压变异性与高血压患者全因死亡率相关。血压的季节性变异则由冬夏环境温度变化所引发，目前尚缺乏足够研究证据探讨季节性血压波动对高血压患者预后的影响。 从提高血压管理质量而言，关注高血压患者的血压稳定性不仅是改善高血压临床预后之所需，也是现代降压治疗策略的题中之意。血压波动性增大，不仅导致临床症状、增加相关靶器官损害，更与患者心脑血管事件风险增加有关，或者成为触发血管事件的关键因素。研究和了解血压波动（稳定性下降）的临床表现和特点、主要影响因素和调控机制，有助于优化降压治疗方式，提高血压管理水平。 发生血压波动的相关因素有哪些？ 首先，研究提示高血压患者的BPV明显高于正常血压者，因此未经控制的高血压本身即是增大血压波动性的重要因素。从现象上看，当高血压患者的平均血压水平处于较高状态时，其血压的波动幅度也大；血压总体水平得到控制后，波动幅度同时减轻。因此，提高血压稳定性的前提是有效降压。此外，性别（女性）、年龄（老年人）、合并糖尿病和肾脏、血管等靶器官结构和功能受损等因素也可导致长期BPV升高。就其本质而言，动脉血管结构和功能改变和由此导致的血管收缩舒张自我调节能力的衰退可能是核心因素。生理学研究显示压力感受器反射敏感性（BRS）减退是增加血压变异的重要原因。从临床角度而言，生活方式（高盐饮食）、治疗药物方案和患者依从性对血压波动也可产生明显影响。 哪种降压方案有利于减少血压波动？ BPV是人体血压的一个生理参数，但对于高血压患者具有重要的病理生理意义。降低BPV的治疗策略已愈发受到重视。2015年FEVER研究事后分析表明，血压变异是血压水平外最重要的可控危险因素。2010年中国高血压防治指南也在降压达标的同时强调了长期平稳控制血压的重要性。不同类型降压药物对于BPV的影响可能有所不同。我国指南建议优先使用每天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，减少血压波动，更有效预防心脑血管并发症的发生。 一项荟萃分析表明，在常用降压药物中长效二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）降低BPV的作用更明显（图3）。在长效CCB中以零级药代动力学消除的控释制剂可保证药物24小时血药浓度平稳，从而更有利于稳定降压。研究显示经硝苯地平控释剂治疗后患者24小时SBP变异、日间和夜间SBP变异均较治疗前显著下降（图4）。i-TECHO研究进一步显示，硝苯地平控释片对晨峰血压比氨氯地平有更强的降压作用。INSIGHT、ACTION研究以及近期的EARLY研究均为其24小时平稳降压、保护靶器官作用和显著减少心血管事件提供了临床证据。 图3 在降压药物中，CCB降低BPV的作用更明显 图4 长效CCB治疗2周显著降低24小时血压变异 小 结： 研究显示BPV增大与高血压靶器官损害和心血管预后密切相关，在降压治疗实践中值得关注。降压治疗不仅要强调血压达标，还应平稳控制血压，让高血压患者在实现降压达标的过程中平稳、和缓，实现“软着陆”。 |
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