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摘要： · 固本与清源既可独立应用又是相辅相成。因而，广义的固本清源在肿瘤治疗过程中存在着相互依存、相互促进、互根互用的辩证关系。
· 林洪生提倡衷中参西，古为今用，在中医辨证论治的核心思想体系中，结合现代医学对肿瘤发生、发展、治疗、预后的特点，取长补短，早治未病。
中国中医科学院广安门医院林洪生教授从事中西医结合治疗肿瘤的临床和科研工作40余年，积累了丰富的临床经验。林洪生在继承余桂清教授等老一辈专家“扶正固本”学术思想的同时，结合现代医学及中西医结合治疗肿瘤的研究成果，提出了更加契合现代中医药肿瘤治疗的“固本清源”新理论。现将林洪生“固本清源”理论在恶性肿瘤中医药维持治疗中的应用报告如下。
固本清源的含义
固本清源分为固本及清源两部分。固本清源治疗肿瘤具有狭义和广义两种含义。
狭义的固本清源
“固本”即“扶正固本”，是中医药治疗肿瘤的基本治则，实际上就是通过对肿瘤患者阴阳气血的扶助补益与调节而改善肿瘤患者的虚证状态，从而达到防治肿瘤的目的。它不仅指“虚者补之”，《黄帝内经》中提及的“燥者润之”“衰者补之”“精不足者，补之以味”“形不足者，温之以气”“损者温之”“劳者温之”“下者举之”也均属其列。
“清源”即“祛邪清源”。由于恶性肿瘤的特殊临床特点，在不同阶段，单纯的扶正无法有效控制痰、湿、瘀、毒的化生，从而使“癌毒”进一步流注播散，使疾病预后变差，因而虽然扶正固本是肿瘤治疗的根本，但在不同阶段用药时还要分清矛盾主次，邪实即当清源。清源者不单指常规之清除癌毒的“清热解毒”，清肠利湿法、软坚散结法、搜风通络法、活血化瘀法等也均属其列。
广义的固本清源
广义的固本清源区别于扶正祛邪的传统理论，着重强调在肿瘤治疗中固本与清源非单独应用，两者之间存在着相互依存、相互促进、互根互用的辩证关系。祛邪除中医药传统观念的解毒祛瘀外，现代医学的主要治疗手段如手术、放疗、化疗、靶向治疗均为其意义的衍生，其治疗的核心观念是尽可能地清除患者肿瘤负荷。林洪生强调清源不是单纯祛邪，固本培元应成为贯穿肿瘤治疗的主线，固本亦为清源；而在邪实正不衰时，灵活应用祛邪法消除癌毒邪实，不致邪实伤正，可从另一方面促进固本。因而，广义的固本清源在肿瘤治疗过程中存在着相互依存、相互促进、互根互用的辩证关系。
固本清源临证应用
固本清源 把握扶正与祛邪间的度 固本与清源既可独立应用又相辅相成，但如何正确处理扶正与祛邪间的关系成了临证立法的难点。中医学认为，化疗药物损伤人体气血、精津，导致五脏六腑功能失调，表现为骨髓抑制、胃肠道不良反应，以及对心脏和肝、肾功能的影响。中医药在化疗阶段既可以减轻和改善这些不良反应，又能在一定程度上增加化疗效果；而在维持阶段，攻补兼施，继续中医药治疗，可以使机体更快地恢复，防止肿瘤复发、转移而达到延长生存期的最终目的。
林洪生认为，维持治疗阶段的患者多经历了手术、放疗、化疗，在素体正亏的基础上又进一步损伤正气。刚结束化疗的患者往往表现为脾肾亏虚，气血双亏，症见咳嗽无力、声低神疲、胸闷气短、纳呆肢寒等，法当重于培补脾肾，药以党参、白术、防风益气固表，使内有所据，外有所卫；茯苓、益智仁、黄芪、太子参等健脾益肾，脾胃健运，水谷精微化生气血，充实人体正气；当归、黄芪同用，取当归补血汤之意，大补脾肺之气以资化源，当归养血和营，兼合鸡血藤补血活血，白芍养血敛阴，取“气旺血生，阳生阴长”之意；杜仲、补骨脂、女贞子、枸杞子补益肾精，寓“阴阳双求”之意，取叶天士平补肾阴肾阳之法。然为防单纯滋补之药使气血壅滞不行、滋腻伤中，必寓行于补，兼加香附、枳壳、佛手等行气化滞；郁金、莪术、川牛膝等活血引经使补而不滞，行而不散。
刚结束放疗的患者常因热毒内蕴，易于伤阴，故而在临床上常表现出干咳无痰、口干喜饮、五心烦热、口腔溃疡、便干尿黄等症，法当滋阴清热、清金保肺，治以麦冬、沙参、石斛、知母等甘凉滋润之品；土为金母，子病则母虚，故常臣以党参、茯苓、灵芝调中益气，使金有所持；金燥则水无以生，母令子虚矣，取阿胶、酒黄精、天冬等滋肾阴以上通生水之源，使金始不孤；气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，蒲公英、夏枯草、黄芩等清热泻火，气降火亦降，诸药配伍使治节有权，火热自除。
经过一段时间维持治疗的患者，素体阴阳气血偏颇当纠，此时在辨证固本的基础上应重于固护脾胃。脾为后天之本，气血生化之源，只有中焦运化水谷精微功能旺盛，机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸以及筋、肉、皮、毛等组织得到充分的营养。脾悦甘，故用太子参、薏苡仁；土喜燥，故用白术、茯苓；脾喜香，故用香附；心生脾，故用柏子仁；土恶水，故用山药治肾，诸药共奏养胃功效，使患者中焦得运，气血有源。
在维持治疗阶段，清源抗癌防治肿瘤复发、转移亦十分重要，林洪生常用金荞麦、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、白英、土茯苓、凌霄花、蛇莓、藤梨根等抗癌解毒之品，选用其中三或四味。具体应用时首先应明确此类药物的归经、药性、药效。如金荞麦、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草归肺、肝经，上焦呼吸道肿瘤如肺癌、鼻咽癌等多用；白英、山慈菇、八月札、藤梨根归脾、胃、大肠经，中焦消化道肿瘤如胃癌、肠癌多用；夏枯草、野菊花、蒲公英、浙贝母属肺、肝经，妇科肿瘤如乳腺癌、卵巢癌多用。在功效上除均具有清热解毒抗肿瘤功效外，半边莲、白花蛇舌草、龙葵、蛇莓还长于化湿利水消肿，对于恶性肿瘤所致胸水、腹水、手术后淋巴回流不畅所致肢体肿胀效果良好；针对放疗、化疗后周围神经病变所致肢体麻木厥冷，多用土茯苓、徐长卿、藤梨根祛风除湿、通利关节；八月札疏肝理气、活血止痛，凌霄花为“治血中痛之要药也”，两药配伍共奏理气宽中、活血止痛之效。以上药物对于刚刚结束放疗、化疗素体亏虚的患者常辨体运用一二味使祛邪而不伤正；对于正气已复、复查相对稳定的患者常施以三四味未病先防；对于复查影像学相对稳定、单纯以出现症状或肿瘤标志物升高为主诉的患者常加四五味控制癌毒、既病防变。以上诸药多有小毒，因此林洪生处方往往2~3个月换用其中二三味防止毒性蓄积及耐药，且嘱咐患者定期复查肝肾功能，容易诱发肝功能异常的半边莲、半枝莲、山慈菇每剂用量常不超过10克。
林洪生强调，恶性肿瘤病情复杂，临床治疗要根据肿瘤与机体的整体状况，综合判断邪正力量的盛衰，灵活处理治疗中攻与补的关系。
衷中参西 把握辨病与辨证间的度
辨证论治是中医治病的核心。所谓辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。辨病是指针对肿瘤具有的不同生理、病理、临床特点及不同西医治疗方法的特征，选择不同的处方用药。林洪生提倡衷中参西，古为今用，在中医辨证论治的核心思想体系中，结合现代医学对肿瘤发生、发展、治疗、预后的特点，取长补短，早治未病。如针对非小细胞肺癌恶性程度高、易脑转移的特点，中药维持治疗可提前以钩藤、桔梗、葛根为诸药之舟楫，载药上行预防癌毒上行；非小细胞肺癌、甲状腺癌易出现肺门、纵隔或周围淋巴结转移，治当拟浙贝母、夏枯草、郁金软坚散结消肿预防癌毒浸润；前列腺癌、乳腺癌易侵犯骨质造成骨转移，可提前用补骨脂、杜仲、续断等补肾壮骨；妇科肿瘤易出现腹盆腔转移，多用太子参、焦白术、茯苓、芡实、肉苁蓉、薏苡仁等实脾胃、通肠腑预防。
在进入维持治疗阶段之前，患者往往接受不同的放疗、化疗，针对不同治疗可能带来和造成的毒副反应，中医药治疗亦具有独特优势。头部放疗最易导致脑水肿的发生，应选用猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，减轻脑水肿；益智仁温脾暖肾益智，改善由脑水肿引发的头痛、记忆力减退、反应迟钝等。对于胸部放疗所致放射性肺炎多在养阴基础上加用蒲公英、桑白皮、浙贝母等清泄肺热，并适当使用赤芍、白芍、当归、莪术等活血化瘀，减少放射性肺纤维化的发生。某些化疗药物残留的消化道反应可选用半夏、竹茹化痰止呕，香附、佛手、大腹皮理气降逆。化疗药物阿霉素多残留心脏毒性，常选用莪术、威灵仙、薤白化瘀通络，鸡血藤、当归、白芍、柏子仁养血宁心。化疗药物紫杉醇、吉西他滨多见残留骨髓抑制，常用当归补血汤益气补血。靶向药物易瑞沙、特罗凯常残留皮疹者，可加地肤子、白鲜皮、苦参，残留腹泻者加芡实、诃子肉等。
正邪交争 把握化疗与中医药治疗间的度 维持治疗的主要目的是在肿瘤的相对稳定期延缓疾病进展、预防症状恶化、维持体能状态，并最终延长总生存期。当中医药维持至疾病进展时，若单纯出现症状或肿瘤标志物升高不足一倍时，林洪生往往会酌情增效攻邪，增加清热解毒抗癌药物使用的味数及剂量以观察疗效。若出现了明显的影像学进展，则建议患者接受放疗、化疗、伽马刀等治疗，此时处方以培补正气、滋养气血为主，为患者进一步治疗创造条件。处在接受现代医学二线治疗阶段的患者，建议其尽量在达到疗效时缩短化疗周期，插入中药治疗洗脱期，尽可能逆转化疗药物的多药耐药，改善生活质量，最终延长患者生存期。
以人为本 把握规范化与个体化间的度 中医学与西医学最大的差异在于西医学疾病观强调辨病治病，而中医传统理念的整体观强调辨证治人。证是疾病的本质，辨证是论治的前提。辨证论治既不同于辨病论治，又不同于对症治疗，它是个体化治疗的一种临床思维模式，具有较强的个体化诊疗优势。林洪生强调因时、因地、因人治疗，具体情况具体处理，同一种疾病相同治疗阶段，人不同、地不同、时不同，治疗处方亦可能存在差异。林洪生临证时必在与患者谈话的同时关注患者的心理状态、治疗时节、经济因素等，以便更有针对性地进行个体化论治，体现了中医因人施治的特点。
若患者情绪低落、郁郁寡欢，林洪生必详细与患者阐述病情，尽量排解患者焦虑的情绪，同时处方中可佐醋柴胡、延胡索、陈皮、香附等疏肝理气，调畅情志；若患者素体阳虚，平素畏寒怕冷，久病后更重，可酌情减少苦寒清泄之品，佐杜仲、补骨脂、枸杞子、菟丝子等阴阳双补；若患者素体阴虚，平素易潮热盗汗，久病后更重，可酌情减少温热之品，佐天冬、麦冬、沙参等；春夏季多温燥，在辨证处方后常佐一二味如麦冬、知母、葛根滋阴生津之品，以制诸药生燥生热；秋冬季多虚寒，在辨证处方后常佐一二味如灵芝、菟丝子、酒黄精滋补肝肾之品，以制诸药祛邪伤正。
林洪生指出，对规范化维持治疗的患者兼顾个体化治疗，不但对晚期肿瘤的姑息治疗十分必要，而且对突出中医药治疗肿瘤的特色和优势，丰富肿瘤中医药治疗的内涵，弘扬和发展中医肿瘤学亦具有重要的意义。
人物链接 林洪生，女，中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任，全国中医肿瘤医疗中心副主任，国家中医药管理局重点研究室（肿瘤）主任，中国中医科学院学术带头人。长期从事中西医结合防治肿瘤的临床与科研，对肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、脑瘤、肾癌等病的治疗有丰富的经验。 作者：郑佳彬 周晓梅 刘杰 中国中医科学院广安门医院 |
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