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病势论治医案 作者/王光正 考现今之教材皆言证型何如于前，罗列方药于后，如肾阴不足，方选六味地黄丸或左归丸。此证型病位在肾，病性是阴虚，未言及病势如何？临床上如遇此证型，按照证型的思路用原方不加减，往往无效，除非特别典型。笔者曾经一度认为辨证即知病位、病性便是。但如此典型，为何无效呢？临床上，疾病总是变化的，证型的诊病思路仅为我们提供了一个静态的画面，治疗疾病如何以不变应万变？ 带着疑虑，查阅了大量书籍。偶遇国医大师李士懋教授早年的书籍，他曾在第1版《脉学心悟》中提到：“中医的一个完整诊断，要有三个要素：一是病性，二是病位，三是程度。这三个要素可概括为 ‘三定’，即定位、定性、定量。”在其后若干年，李老将“病势”加入‘三定’增为“中医诊断的四定”。李老这样做，用意何在？ 《孙子兵法》云：“善战者必求于势”。难道，病势是治病的法门？近几次，通过来北京弘医堂的学习，更让笔者加深了认识。裴永清教授常说：“病人哪有按照书本生病的？伤寒论中有许多经方加减的范例，医圣张仲景还加减呢。”既然要加减以什么为依据呢？何去何从要看病势吗？ 实践出真知。如一患者老年女性，平素便溏、怕冷，自服家中阿胶数日欲调之。来诊自诉：近来夜间燥热汗出，白天轰热汗出，恶风，初显白带无臭味，口不渴，纳可。面色萎黄，体瘦，脉濡沉取无力，舌尖红有齿痕，舌中根薄黄腻苔。有体态与平素便溏可知脾气不健，食阿胶滋腻之品，更碍脾胃运化而生湿，湿滞气机有化热趋势，“里气不和则外不谐”，症见汗出，恶风，带下等。 裴永清教授在（《详解伤寒论及临床应用》第三讲）中提到：中医有句格言：“汗出不解，非风即湿。”很明显为湿热熏蒸，病势趋于外，方以三仁汤为主清化三焦，取完带汤意，加柴胡、陈皮、苍术、白芍、车前子、栀子顺势利湿利气，再加神曲、麦芽消食以运药力。7剂诸症皆消。用三仁汤的依据是：一是口不渴，二是轰热汗出而恶风，三是带下，四是舌苔腻、脉濡。倘若不考虑病势趋向，只考虑病位、病性则会选健脾祛湿方——参苓白术散，这与现在出现的主证不符，预想效果不会太好。重视病势有助于主证的辨别、同类方剂的选择。 总之，注重病势是对证型的升华与补充，中医论治不仅仅是针对病位、病因予以虚则补之、实则泻之这么简单，还更应注重正气的趋势，因势利导，因势遣方。 参考文献： 1、李士懋，田淑霄.脉学心悟[M].北京：中医古籍出版社，1994 2、李士懋，田淑霄.平脉辨证脉学心得[M].北京：中国中医药出版社，2014.6 3、裴永清，裴永清临床医案医话[M].北京：学苑出版社，2016.1
作者：王光正，邢台市道口社区中医师，从医9年。曾师从邢台市人民医院“首届名中医”韩玉旋主任，邢台市邢医附院王济生主任等研习时方。后遥从国医大师李士懋先生，始有所悟。弘医堂百师千徒传承工程听课学员。 |
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