|
腰骶部运动范围的触诊 当我们对脊柱的运动作分析时，一般总是以脊柱的某一部分或整个脊柱甚至把脊柱和骨盆作为一个整体来分析。脊柱的运动包括屈、伸、侧屈和旋转。 环枢椎和骨盆是整个脊柱力的主导和地基 脊柱腰部曲屈可达60o，伸为35o，整个胸腰部分曲屈可达105o，伸为60o，颈部曲屈为40o，伸为75o。整个脊柱曲屈幅度为110o，伸为140o。前屈运动是由腹肌和腰大肌作用的，但当脊柱作进一步前屈时则是由躯干肌本身的重量完成的，而且随着阻力矩的增加，背伸肌的活动逐渐增加，此时髋关节的后面肌群控制着骨盆的前倾。当脊柱完全处于曲屈位时，此时由于后面的韧带拉紧以维持平衡。因为在正常位，这些韧带是松弛的，后来随着脊柱前屈而增加了它们的紧张程度。从脊柱前屈恢复到直立姿势，首先是骨盆后倾，然后是脊柱后伸。参与脊柱后伸运动的肌肉是以向心工作的形式完成的，而且这些肌肉的活动比它们在脊柱前屈时所作的离心工作显的强烈。当脊柱从直立位置后伸，躯干伸肌的活动是积极的，但进一步后伸，则伸肌活动减弱，而腹肌积极活动以控制并调节后伸运动。在极度或克服阻力后伸时，伸肌又需要积极活动。 完整的离心运动和向心运动是脊柱基本协调功能 脊柱侧屈运动发生在额状面，脊柱腰段侧屈可达20o，颈部为30o～45o。整个脊柱侧屈的幅度为75o～85o。胸腰段的活动幅度虽小，但在躯干侧屈时两者配合后可使幅度显著增加并使之居主导地位。躯干侧屈开始时要与运动方向同侧的屈肌和伸肌共同收缩，但当重力作用完成进一步侧屈时，则需要对侧的屈、伸肌收缩以控制和调节运动的速度。脊柱回旋发生在水平面。脊柱腰段回旋幅度很小，仅有5o，胸部幅度较大为35o，颈部则更大可达45o～50o，寰椎甚至可达90o。整个脊柱回旋的幅度可达或超过90o。回旋始终是和脊柱胸段的侧屈结合在一起的，在这一结合的运动中，胸部上段更为明显。回旋和侧屈的结合同样存在于脊柱腰段。产生回旋的肌肉，在腹侧为：与运动方向同侧的腹内斜肌，对侧的腹外斜肌。在背侧为：同侧的竖脊肌尤其是属于该肌的髂肋肌和对侧的横突脊肌。 每一个动作都是由屈肌伸肌相互制约协作完成的 腰骶部疼痛性疾病在临床发病率较高，素有患者腰痛医生头痛之说。虽然现在各种现代检查手段日益完善，各种腰痛疾病的诊断更加清楚明确，但腰部触诊的临床地位仍然没有丝毫减弱。而且在某些疾病的临床诊断中占有决定性意义。所以应该强调指出，重视腰骶部的力学检查，把它作为一项重要的临床基本功进行训练。 腰部外形的触诊 畸形 肌肉发达的成年人腰背肌轮廓清晰，左右对称。某些脊柱疾病可以引起腰背肌尤其是骶棘肌的轮廓改变。如腰椎有疼痛性疾病时，骶棘肌持续性痉挛而高突。有些腰椎侧凸患者，其侧凸一方的骶棘肌也突起。强直性脊柱炎晚期，骶棘肌可萎缩。在腹外斜肌和背阔肌的边缘，以及髂嵴三者之间形成的三角区域叫腰三角。此处如出现寒性脓肿或窦道，是腰椎结核的重要诊断依据。腰部如有丛毛(Faun丛毛)和脂肪包块是脊柱裂的重要线索。如腰背部发现有较多的皮垂和牛奶咖啡斑则提示神经纤维瘤病。腰背中线处的胎斑或葡萄酒样深红色斑，也常提示脊柱裂 骨盆引起的腰椎侧弯胸椎代偿侧弯极其普遍 背面触诊：在背面触诊脊柱，各椎体棘突应在同一条垂线上。腰背部的多种疾病可以造成脊柱的侧弯畸形。根据其原因亦可分为功能性和器质性两大类：功能性者，其侧弯畸形，可以随意纠正，如姿势不良，一侧下肢短缩，一侧腰背肌疼痛性痉挛引起侧弯。器质性者指椎骨、韧带、肌肉等组织发生了器质性的病理变化，故其侧弯不能随意纠正。引起脊柱侧弯畸形最常见的疾病是一种原因不明的原发性脊柱侧凸。约占脊柱侧弯的80％一90％。另外，先天性半椎体，婴儿瘫，大脑瘫，神经纤维瘤病等亦可引起器质性的脊柱侧弯。 上下椎体的棘突，横突，椎板在手指触诊时有无“隆起” 脊柱定位 腰背部体表骨性标志：颈7棘突：嘱患者低头，在颈胸交接处，看到的明显突起即为颈7棘突。胸ll棘突：沿十二肋向中线触诊，终点处即为胸11棘突。腰5棘突：髂嵴最高点连线(于腰4～5间隙)下一个棘突，或从骶骨向上摸到的第一个完整较大的棘突即为腰5棘突。这三个棘突容易摸到，定位准确，常依此推算其它椎骨的序数。上位胸椎一般先找颈7棘突。胸腰段先找胸11棘突。下位腰椎先找腰5棘突(临床上习惯于从髂嵴连线定L４、５间隙)。另外还有一些骨性标志可帮助胸腰椎定位。如肩胛冈平胸3棘突，肩胛下角平胸7棘突(双臂自然下垂时)，胸骨角平胸4椎体，胸骨体与剑突交接处平胸9椎体，肋弓的最低点(１１肋尖)平腰2椎体。腰3横突较长，瘦弱者也可触及。上述标志有的不衡定，有的不易测量，有的不太好摸，故定位欠准确，只能作大体估计。肥胖者的脊柱畸形，望诊不易发现，通过每一个棘突触诊，画一连线，可发现轻度的侧弯、后凸腰椎变直等畸形。但应注意腰椎棘突有50％的人可有轻度的偏歪，不能单凭此点断定为异常，还应结合其他临床表现加以判断。两棘突间如呈阶梯状，提示有脊柱滑脱或脱位。如在腰骶间发现棘突缺如则提示脊柱裂。 骨性标志.骨性定位触诊和X光片相结合在做出判断 腰部临床触诊压痛点在腰背部的切诊过程中，寻找痛点是重要的检查项目。因为疼痛之处常常就是病变之所在。棘突压痛：轻压出现浅表疼痛多为棘上韧带炎。重压出现深处疼痛，提示有骨性病变。棘间压痛：轻压痛，棘上韧带炎；重压痛，提示为棘间韧带损伤。棘突旁压痛：无明显放射者提示椎间小关节紊乱综合征。向下肢放射者，多为腰间椎盘脱出症。腰骶间压痛：轻压痛提示棘上韧带炎，重压痛提示腰骶关节损伤。腰3横突尖部压痛：提示腰3横突综合征，正常者重压腰3横突尖部也会有轻度的胀痛不适感，应注意比较两侧疼痛的程度和性质。腰背肌压痛：压痛范围局限者提示局部软组织损伤。范围广泛者则提示为腰背肌筋膜炎或腰肌劳损。肋脊角压痛：提示肾脏疾病。 影像上明确的突出并不总是一定有症状，主诉病史不可忽视 叩击痛有的深部组织病变没有压痛，但可出现叩击痛。如在脊柱上出现叩击痛常提示椎体疾病，如结核、肿瘤等。腰骶部叩击痛并向下肢放射者多为腰间盘脱出。脊肋角叩击痛，提示肾脏疾病。 肌肉痉挛是腰背部痛性疾病的一种保护性“静力活动”，易在腰部出现，多为一侧。如急性腰扭伤，腰椎间盘脱出等，常出现一侧的骶棘肌痉挛。同时多伴有脊柱侧弯，生理弧度减小或消失。
|
|
|
