|
肺病证 >>悬饮
悬饮，四饮（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）之一。饮邪停留胁肋部而见咳唾引痛的病證。《金匮要略.痰饮咳嗽病脉證并治》：「饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。」是指体内水液输布运化失常，停积于胸胁的一类病证，临床上以胸胁胀痛，咳唾呼吸转侧时疼痛加重，病侧胸胁饱满为主要症状。
[历史沿革] ① 饮病之名，见于《黄帝内经·素问》运气七篇，指出除了湿气偏胜的年份与季节因素外，作为病理产物的饮的形成与太阴脾土攸关；饮属于六淫中湿邪的范围；饮有积蓄于体内的特点；饮所致疾病主要在消化系统。 “太阴在泉……湿淫所胜，……民病积饮……” “太阴所胜，……饮发于中”（《素问·至真要大论》） “土郁之发，……饮发注下”（《素问·六元正纪大论》） “太阴司天，……湿气变物，水饮内积，中满不食”（《素问·五常政大论》） “太阴所至，为积饮否隔”（《素问·六元正纪大论》）
② 仲景《金匮要略》首创痰饮病名，有“痰饮”专篇论述。其含义有广义与狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水液停积部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮。首倡悬饮病名，对脉证治疗阐述甚详成为后世辨证论治的主要依据。
③ 隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。
[范围] 悬饮主要见于西医学的胸腔积液，结核病、癌症、肺炎引起的渗出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液以及脓胸、血胸等出现悬饮的临床表现时，均可参考本节辨证论治。
[证候特征] ① 胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促等为悬饮的证候特征。 ② 起病有急有缓，多数出现恶寒发热、气急、胸痛等症。 ③ 发病常与饮食、起居、寒湿等诱因有关。
[病因病机] 一、病因 
二、病机发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。
[诊断] ① 胸胁胀痛，咳唾，呼吸，转侧时疼痛加重，气短息促等为特点。 ② 起病有急有缓，多数出现恶寒发热，气急胸痛等症。 ③ 发病常与饮食，起居，寒湿等诱因有关。 ④ 患侧呼吸运动减弱，肋间隔或胸廓饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。 ⑤ 胸部X线检查，B超等检查，有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高，有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。
[鉴别诊断] 一、湿、水、饮、痰的区别与联系 | 相同点 | 湿、水、饮、痰同出一源，俱为津液不归正化、停积而成。 | | 不同点 | 从性质上，饮为稀涎，痰多厚浊，水属清液，湿性粘滞。 | | 从病证上，饮多停留于身体局部；痰、湿无处不到，变化多端；水可泛溢体表。 | | 从病理上，饮由阳虚阴寒积聚而成；痰多因热煎熬而成；水属阴类，有阴水、阳水之分；湿为阴邪，可随五气从化，相兼为病。 | | 相互关系 | 湿、水、饮、痰在一定条件下，可相互转化。(湿、水、饮、痰的关系图) |
二、痰饮、悬饮、溢饮、支饮的区别 | | 水饮停积部位 | 病机概要 | 主要脉证 | | 痰饮 | 停留于胃肠 | 中阳不振，水饮停留于胃肠 | 脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐，痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，苔白滑或黄腻，脉弦滑。 | | 悬饮 | 停留于胸胁 | 水流胁间，络道被阻，气机升降不利 | 胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促，苔白，脉沉弦。 | | 溢饮 | 停留于四肢 | 肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉 | 肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿；小便不利；或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫。苔白，脉弦紧。 | | 支饮 | 停留于胸肺 | 饮犯胸肺，肺气上逆 | 咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，苔白腻，脉弦紧。 |
辨证论治
[辨证要点] 一、辨虚实 | | 虚证 | 实证 | 主
要
症
状 | 胸胁闷痛，干咳少痰，食少，神疲乏力，自汗盗汗，气短，语音低微，或口干咽燥，午后潮热，颧红，心烦，形体消瘦，大便溏薄。 | 胸胁胀痛，咳唾转侧时加重，气短息促，伴胸闷喘咳，或刺痛，呼吸不畅，心下痞硬，口苦咽干，形体壮实，大便秘结。 | | 脉象 | 细小无力 | 有力、可见脉弦、滑或数 | | 舌象 | 舌质淡或红、苔少 | 苔厚腻 |
二、辨兼夹证 | 兼夹证 | 主要症状 | | 饮邪久郁化热 | 胸胁疼痛，胸痛如灼，咽干舌燥，口苦脉弦；或五心烦热，颧红，盗汗，舌红少苔。 | | 外感时邪与停饮相搏 | 恶寒发热，胸胁疼痛，头身痛，咳嗽，咯痰，胸胁引痛，有汗或无汗，苔薄，脉数。 | | 兼气滞 | 胸胁胀痛，攻窜不定，时轻时重，常随情绪因素而增减，胸闷不舒，脉弦。 | | 兼血瘀 | 胸胁刺痛，经久不已，胸闷呼吸不畅，苔薄，质黯或有瘀点瘀斑，脉弦。 |
[治疗原则] ① 饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗宗《金匮要略》提出的“病痰饮者，当以温药和之”的原则。 ② 多虚实夹杂，治以攻补兼施。凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者，治以健脾温肾法，阳气通则饮自化。 ③ 病机关键是阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。 [分型论治] 邪犯胸肺
主要症状：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗身热不解，咳嗽少痰，
气急，胸胁刺痛，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕口苦，咽干，舌苔薄白，
或黄，脉弦数。
治法：和解宣利。
主方：柴枳半夏汤。
处方举例：柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，枳壳10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蒌15
克，赤芍10克。
加减：咳逆气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干呕，加黄连；高热汗出
不解，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤。
饮停胸胁
主要症状：咳嗽，胸胁胀闷，咳唾引痛，呼吸困难，甚则咳逆气喘息促不能平卧，
或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则偏侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦
滑。
治法：逐水祛饮。
主方：十枣汤，控涎丹，或椒目瓜蒌汤。
处方举例：椒目9克，瓜蒌15克，桑白皮10克，苏子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陈皮
10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。
加减：痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻加薤白、杏仁。水饮久停，胸胁支满体弱食
少，加桂枝、白术、茯苓、甘草等。络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。
络气不和
主要症状：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚
或迁延日久不已，天阴时更为明显，舌苔薄质黯，脉弦。
治法：理气和络。
主方：香附旋覆花汤。
处方举例：香附10克，旋覆花6克（包），苏子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5
克，枳壳5克，半夏6克，陈皮6克。
加减：痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。久痛不已，痛势如刺，加桃仁、红花、
归须、赤芍、乳香、没药；水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。
阴虚内热
主要症状：呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手
足心热，盗汗或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
治法：滋阴清热。
主方：沙参麦冬汤，泻白散。
处方举例：沙参12克，玉竹15克，麦冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15
克，白芍10克，橘络3克，川贝5克，银柴胡6克，
加减：潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽加百部、川贝。胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁
金。兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。
附注：十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用
之。后方力较缓，反应较轻。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再
服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降
气化痰。 
------------------------------------------------------------------ 【證见】 病侧胁间胀满刺痛，转侧及咳唾尤甚，气短息促。舌苔白，脉沉弦。 【治法】 宣利逐饮。 【方药】 1．主方柴枳半夏汤(李梃《医学入门》)合葶苈大枣泻肺汤(张仲景《金匮要略》)加减 处方︰柴胡12克，黄芩10克，枳实12克，法半夏12克，瓜蒌仁10克，桔梗12克，赤芍12克，葶苈子15克，桑白皮12克，白芥子10克，茯苓15克，泽泻12克，大枣5枚。水煎服。 2．单方验方悬饮汤(贾河先等《百病良方》) 处方︰桑白皮、茯苓皮各30克，半夏20克，瓜蒌、葶苈子各15克，蜀椒目、生姜、苏子各10克。水煎服。每日1—2剂。
[转归预后] ① 悬饮的转归与患者素体禀赋，病情轻重，治疗迟早有很大关系。凡病情轻浅，早期治疗者均可获较好的预后。 ② 若素体禀赋不足，或病久耗伤正气，祛邪无力，往往病情迁延，日久则可以化火伤阴或耗损肺气，趋向劳损之途。
[参考] 胸腔积液多为渗出性胸膜炎所致，根据其胸胁胀痛，咳嗽加重，呼吸气急等临床特
点，一般本病属于中医悬饮范畴，近年来不少学者进行辨证施治取得不少进展。《金匮要
略》云：“病悬饮者，十枣汤主之”。后世运用十枣汤治疗本病，往往收效良好。吴氏
报告，十枣汤治疗胸腔积液具有迅速、安全、经济、简便的特点，为治疗本病的有效良方
[上海中医药杂志，1956；（4）：28]。钟氏用十枣汤随证加味治疗8例渗出性胸膜炎收
到较为满意的疗效，积液消退时间平均为12天，[中医杂志，1959；（3）：48]。邵氏报
告24例结核性胸膜炎，治疗分为中药组、西药组、综合组三组进行。中药组、综合组针对
病情选用控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤治疗。治疗结果表明，这些方药对于退热
和胸水吸收都有较好疗效[上海中医药杂志，1963；（9）：15]。黄氏认为治疗“痰饮”
的常用方“控涎丹”虽峻猛，丸则攻亦缓，用量1～5克，该方药服药后或吐或泻，是药力
逐邪的表现。大抵痰饮在膈上者，必有呕吐，可伴腹泻；痰饮在膈下者，每见腹泻，偶有
呕吐。凡脏腑经络、皮里膜外之停痰伏饮或奇证痼疾而见滑腻之苔，弦滑之脉者皆可应
用，每获良效[浙江中医杂志，1986；（8）：374]。陆氏认为《金匮要略》对“悬饮”
的论述与结核性胸膜炎的症状脉象基本符合，运用《金匮要略》治疗结核性胸膜炎的体
会认为本病形体俱实，脉沉弦有力者，可用十枣汤峻剂逐水，应与健脾渗湿药，清热化
痰药配合，停药时也要用健脾药善后。对于胸水不多或体质差者，可用瓜蒌薤白汤、小
陷胸汤、苇茎汤泻肺利水、通阳散结。胸水日久不退，出现唇萎，舌青口燥，但欲漱水，
无寒热，脉微大迟或涩等血瘀证时，用血府逐瘀汤合千金苇茎汤。有表邪时先解表，不可
猛攻，以免耗伤正气[辽宁中医杂志，1981；（7）：7]。李氏报导治疗悬饮（渗出性胸
膜炎）30例均获得痊愈。治法：1. 加味十枣汤：煨甘遂、红芽大戟、芫花各等分研末（
装胶囊），瓜蒌仁15克，枳实10克，红枣10枚，煎水送服粉末2～4克。2. 兴阳逐饮抗痨
汤：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹参、陈醋（冲）各15克，
煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，发热舌质红，苔黄腻脉弦滑数者去桂枝加柴胡、黄
芩、葶苈子；乏力，纳食不香舌淡苔白腻脉滑加党参、白术；积液消失后，胸膜粘连胸
痛者，可服丹参、伸筋草，连服2个月症状可消失，胸腔积液完全吸收时间为7～9天。[
浙江中医学院学报，1983；（4）：27]。庄氏等以悬饮（结核性胸膜炎）为例，阐述痰
瘀同源的道理。作者曾用十枣汤或控涎丹治疗本病，疗效仅在10%～50%，后按痰瘀同治
法治疗16例，方用瓜蒌、百部各15克，黄芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶
苈子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服药4～10剂，胸炎即消失。
认为引起痰饮的各种原因多能导致血瘀，痰饮和瘀血可因同一原因而同时发生，亦即
“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每获良效[辽宁中医杂志，1985；9（10）：36-37]。秦
氏报导15例渗出性胸膜炎（证属中医悬饮）均未进行胸穿抽液而用中药治愈的体会。治
法为清热解毒，泻肺利水。方药：银花或公英、连翘、鱼腥草各18克，丹皮、桑白皮、
葶苈子、桔梗各9克，苡仁12克，根据胸腔积液量的多少及体质强弱，酌加煨大戟、制
甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低热者加银柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可随证化裁，
平均治疗时间为33.7天[江苏中医杂志，1985；6（11）：7]。张氏等介绍以牡蛎泽泻散
加减（牡蛎、泽泻、葶苈子、瓜蒌根、海藻、泽漆等）治疗1例胸腔积液患者，服药7剂后
胸水全部吸收[上海中医药杂志；5：29]。刘氏介绍以大陷胸汤（大黄、芒硝各9克，甘遂
3克，水煎服）治疗6例结核性渗出性胸膜炎（均未采用西药），4例少量胸水者服1～3剂后
胸水消失，余2例服6～9剂胸水消失。其他症状也随之消失，药后除出现腹泻外，无其他副
反应。血沉在治疗后20～60天内恢复正常。随访二年内，均无复发[上海中医药杂志，1983；
1：26]。邱氏报导用苇茎汤加味治疗悬饮12例，均经胸透证实为一侧胸腔积液。基本方药：
苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺热加葶苈子、鱼腥草、银花；胸痛加瓜蒌皮、
薤白头、元胡；气虚加黄芪、党参；胁痛加柴胡、青皮；内有伏热加白茅根、桑白皮；结
核病患者加百部、黄芩并配合抗痨药[江西中医杂志，1980；4：64]。李氏介绍用结炎
汤治疗老年结核性渗出性胸膜炎10例。结炎汤系《金匮要略》中悬饮主方葶苈大枣泻肺
汤合支饮主方泽泻汤加茯苓、桑皮、黄芪、陈皮。基本方药：泽泻10克，白术20克，葶
苈子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陈皮12克，黄芪30～60克，大枣10枚。胸胁疼痛加柴
胡、白芍、桃仁、红花、元胡；咳嗽痰多加浙贝、杏仁；干咳少痰加沙参、知母、鳖甲[
中国中西医结合杂志，1988；8（9）：533]。冯氏介绍用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎8例，
方中大戟、甘遂、葶苈子驱逐水饮、泄胸水，白芥子、薤白、贝母辛苦开结，破饮利气，
降逆化痰。佐以丹参、三七活血化瘀，桔梗开源，引诸药入胸中，直捣病所。诸药合
用共奏利水逐饮、降逆化瘀之功[山西中医，1990；6（4）：20]。祖氏介绍以二子柴
胡汤治疗胸腔积液31例，本方是《重订通俗伤寒论》中柴胡陷胸汤基础上加葶苈子、白
芥子组成。方用：葶苈子15克（包），白芥子5克 （包），柴胡12克，黄芩12克，枳壳
10克，桔梗10克，半夏10克，黄连5克，瓜蒌15克，生姜3片。以清热化痰，宽胸开结，
攻逐水饮。发热者加芦根、栀子；体弱食少胸胁支满、胸水难去者加桂枝、白术、甘草；
胸部满闷、舌苔浊腻、湿浊重者加薤白、杏仁；痰多黄稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀
者加附子[湖南中医杂志，1993；9（3）：33]。
|
