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长按进入作者主页 这本是我做的一篇PPT，现在把它分享给大家。内容可能不是很全面，如果有错误的地方。还希望各位同仁可以指出、交流。 现在大部分的树脂都是由这些成分组成的，那这些成分具体又起到了什么作用呢？树脂树脂，当然要有树脂基质的存在（双甲基丙烯酸酯类单体），除了基质，第二重要的成分就是填料。它可以赋予树脂一些机械性能，比如，填料的颗粒越大，那树脂中填料的量就越多，但是它的流动性和抛光性就越差。反之亦然。当医生有的时候一定要知其然，还要知其所以然。为什么我们的树脂被光固化灯一照它就硬了？所有的灯都可以吗？其中又有什么原理，今天我都会为大家一一解答。剩下的阻射剂、偶联剂和赋色剂大家了解一下就可以了，今天不做过多的说明。 我们为什么要做树脂充填？对于不同的牙位，我们有不同的追求，当然所有追求都是在有足够固位力的前提下所追求的，对于树脂的粘结，我们完全不用担心，只要我们操作得当，选择好适应症。树脂的粘结是完全可靠的。对于前牙，我们首先要追求它的美学效果，其次才去考虑它的功能，而对于后牙，我首先要考虑的就是它的功能而不是美观。现在有的医生在做后牙树脂充填的时候故意选择一些与牙体颜色不同的树脂，这样日后如果需要去除修复体的时候便于与牙体区分。 这是我们一般做树脂充填的步骤，1234567，在我们开始去腐之前，我们要根据患者口内的情况做些相应的处理，比如患牙附近有结石软垢烟斑茶渍之类的杂物，我们要事先清理干净，以便于我们一会儿比色。还要判断患牙的龋洞深度及牙髓的状态，最好是拍一张X线片，需要打麻药的及时注射麻药，免得上了橡皮障以后不必要的麻烦。一切就绪以后我们要先进行比色， 各位有没有谁在平时的树脂充填前用比色板比色的？我觉得应该是没有，但是正规的树脂充填和间接修复是一样的，也是需要比色的，我们先用VITA16色的比色板对牙齿进行比色，比色的步骤和间接修复体类似，这个比色板分了四个色系，ABCD，A代表棕黄色，B代表黄色，C代表灰黄色，D代表红黄色，我们亚洲人只需要用到A色系就足够了，从A1、A2、A3、A3.5到A4，随着数字的增大，树脂的彩度升高，明度降低。比完色选好了色号就直接选择对应颜色的树脂吗？不是的，每个品牌的树脂也有自己专门的配色方案，我们以3M为例，它对应的配色方案就是这个VITA16色比色板，我们来看一下。 这是3M公司为我们提供的配色方案，现在单色树脂充填已经满足不了医生和患者的要求了，3M公司针对VITA比色板设计的这套配色方案，可以很好的帮助临床医生解决比色的问题。我们通过比色板的比色后，根据这套配色方案进行树脂充填，就会很容易的得到我们想要的效果。 链接：http://pan.baidu.com/s/1bpb2Z87 密码：m5pu。我在百度云上给大家分享的这个，是3M公司的电子比色盘，如果我们手上有足够多颜色的树脂，也想追求更完美的效果，那我们就可以通过它来简单快捷的得到我们想要的方案。具体的操作方法很简单，大家下载之后可以研究一下。不多赘述。 1.备洞没有太多想说的，孩子长的随父母，窝洞长的随龋洞，龋洞长成什么样，我们最后的窝洞一般也不会有太大的区别，对于树脂的充填，我们不需要制备机械固位型，以前之所以制备机械固位型主要是针对银汞合金来说的，因为银汞合金是膨胀的，而树脂却是收缩的，即使你备了机械固位型，收缩后的树脂也会摆脱机械固位。而且树脂的粘结强度根本不需要机械固位。 2.去腐完成以后也不需要做过多的预防性扩展，我们可以在窝沟点隙的位置涂布封闭剂或者流体树脂达到预防性目的。 3.我相信现在很多医生已经抛弃了用磷酸锌水门汀垫底的做法。一是其对牙髓的刺激是我们不想看到的。二是因为它还会占据我们树脂与牙齿粘接界面。粘接面积小了，那粘接力肯定也就小了。 4.书上明确说过，树脂充填前的薄壁弱尖需要磨除，那什么样的牙体属于薄壁弱尖，我认为厚度小于1mm的牙体都属于薄壁弱尖。需要磨除。 5.咬合面小于2mm的悬釉需要去除，但是邻面边缘嵴处大于2.5mm的釉质可以适当保留，可以从合面斜向去腐，去腐后的窝洞用防龋材料充填，合面用树脂充填。 6.釉牙本质界处的腐质不易被发现，需要仔细耐心。 釉质斜面的预备和抛光稍后说. 很多医生在备洞的时候都喜欢预备洞斜面，都知道洞斜面可以增大酸蚀的面积，只是能增加酸蚀面积吗？具体是怎么回事，我们需要了解一下釉柱的走形，在牙颈部，牙尖处和窝沟点隙处都是什么样子的。然后我们看一下图一，A是我希望得到的结果，这样可以增加粘接的面积，又可以增加树脂突的深度，但是洞斜面也是有缺点的，和牙体组织分界不明显，在酸蚀和粘接的时候容易存在盲区，充填后有可能出现树脂白线。那么我们怎么规避洞斜面的缺点呢，我们可以选择杵状的金刚砂车针在釉质厚度的外三分之二处磨成凹形。这样既可以增加釉质的粘接面积又使树脂和牙体成90°对接的形式。 我们来看一张牙体切片图，可以直观的看到釉柱的走形。我们需要的是釉柱横截面，然而我们发现在颌面备洞的时候我们已经把釉柱进行了斜向切割，而且咬合面的斜面也会造成盲区，如果我们充填面超过了斜面，在承受咬合力的时候容易把盲区的树脂咬崩，也出现白线以及微渗漏。所以磨牙的一类洞我们是不需要预备洞斜面的，同样的道理，二类洞的颌面也不需要预备洞斜面，但是二类洞的邻面洞，我们要考虑向自洁区做适当的扩展，然后在颊舌侧壁上预备洞斜面，三类洞洞斜面只能做在非咬合接触面，起码是要在非咬合接触区，而且唇面的釉质要尽量保留，即使是无基釉，这样可以保留牙齿唇面的原始形态。到了四类洞我们的去腐后只有一件事，就是去除切端薄弱的无基釉，然后在唇面的釉质上预备不少于1mm的洞斜面，釉质厚度大的地方可以稍微加宽。五类洞一般都是楔状缺损，打成粗糙面以后直接在釉质处预备就可以了，也可以在斜面处预备倒凹，帮助固位。
在这里我想说的是窝洞预备完成以后一定要进行抛光，我想大多数人都做不到这点，那抛光具体有什么用处，我们来看这两幅图，一个是未抛光，一个是抛光了的，有很大的区别吧，那他会对我们的树脂充填造成什么影响呢？边缘处的牙本质碎屑在粘接的过程中很容易被强大的粘接力“拽”下来。还是会造成白线以及微渗漏。
一切不以橡皮障为前提下的树脂充填都是耍流氓。备完洞了我们就要准备上橡皮障了。开始的时候我们已经确定了牙髓的状况，所以麻药问题不做考虑，在上橡皮障之前我们需要用咬合纸确定咬合接触区，避免后续的树脂边缘在咬合接触区处。橡皮障有什么好处今天不在这里赘述，这是我们平时用的橡皮障的组成，一般就是这些东西，东西大家肯定认识，不一一介绍了。
这是我们打孔器的构造，针对不同的情况，我们选择上面合适的孔。对于打孔数目，I类洞和开髓孔，一个孔就够了，II类洞或者涉及到临牙者，需要打2个以上的孔，而对于上牙不好固定者，我们可能需要打4至6个洞。多可牙就打多个洞。
这是我们常用的橡皮障夹，可以有两种分类方法。一种是有翼和无翼的，前缀W是无翼的；一种是喙部根向弯曲的和水平的。后缀A是指喙部向根向弯曲的。
左边的就是有翼的夹子，右边是无翼的夹子。
左边是喙部弯向根部的，右边是喙部水平的。
这是上橡皮障的两种手法。上面的图适用于上牙，下面的图适用于下牙，无论是哪种方法，都要有一个手指控制橡皮障钳的收放。
现在来介绍一下橡皮障的四种方法，第一种叫做翼法。 A，标记。B，打孔（打孔要圆润光滑，否则在拉扯的过程中容易撕裂）。C，固定橡皮障（这步也可以放在最后）。D,橡皮障夹就位。E,橡皮障夹就位于隔离牙。F,橡皮障一侧先拨至翼下。G，完成单颗牙隔离。此法为口内操作时间最短的一种方法，因此最常用，特别是根管治疗仅需暴露一颗患牙时。
弓法：将已打好孔的橡皮布的孔撑开套在合适的橡皮障夹的弓部，露出橡皮障夹弓部；然后用橡皮障夹钳撑开橡皮障夹，直视下将橡皮障夹固定在牙颈部，再将弓部的橡皮障从橡皮障夹上拉下套入牙颈部；最后用橡皮障支架将橡皮布游离部分在口外撑开即可。此法可在直视下放置橡皮障夹，减少了对牙龈组织可能的损伤，可在无助手是操作。打孔时需打孔径最大的孔，所以容易发生橡皮布的撕裂。
橡皮布优先法：A,橡皮布打孔。B,安放橡皮布，暴露固位牙。C，橡皮障夹固定于橡皮布上方。D，牙线辅助橡皮布通过临牙接触区。若有两个以上的牙和孔，应从远中向近中一一套入。固定橡皮障夹时注意不要伤及牙龈，应将夹的弓部远离术区，最后用橡皮障支架将橡皮布游离部分在口外撑开。前牙需暴露多个牙齿时此法比较方便，甚至可以不用橡皮障夹，只用弹性绳固定。缺点是橡皮障夹可能夹破橡皮布。
橡皮障夹优先法：将橡皮障夹直接夹在固位牙上，然后将橡皮布上的孔依次套过并暴露橡皮障夹的弓部、牙齿和橡皮障夹的夹臂。此法只适用于无翼的橡皮障夹。需注意橡皮障夹上应系有保险绳并在安装过程中保证安全绳位于口外，以防止橡皮障夹的误吞误吸。 橡皮障安装完成之后，要注意检查橡皮布是否影响患者呼吸。如果患者对橡皮布过敏，要在橡皮布和皮肤之间垫层纸巾或其他隔离设施。
接下来就到了重点、难点---粘结系统。粘结系统可以分为牙釉质粘结系统和牙本质粘结系统。无论是操作还是理论，牙釉质粘结都比牙本质粘结容易。我们来逐一讲解。
首先来看牙釉质粘结系统，简单了解其组成。（Bis-GMA：双酚A双甲基丙烯酸缩水甘油酯。UDMA：双甲基丙烯酸尿烷酯。TEGDMA：双甲基丙烯酸三甘醇酯。）
成熟的牙釉质矿化程度很高。牙釉质无机物成分约占重量比的95%和体积比的86%，主要成分是羟磷灰石，水和有机物很少。这种高矿化、低水分特性有利于粘结剂的渗入，形成比较稳定的粘接。
酸蚀牙釉质可以达到以上四种效果。我们需要解释的只有“自由能”和“极性”。简单理解：自由能就是可湿性，具有可湿性，才能方便我们后续亲水单体的渗入。而极性有利于粘接。
通过这些树脂突和混合层，从而达到机械锁合性粘接，获得微机械固位。两者之间的剪切粘接强度可以达到20MPa以上，足以对抗复合树脂聚合收缩和保持修复体良好的密封。
由于釉柱和釉柱间区的矿化程度不同，酸蚀后的两者脱矿程度也不一致。使釉质酸蚀后呈现以上三种形式。I型脱矿在釉柱内形成微树脂突，II型脱矿在釉柱周围形成大树脂突。而微树脂突数量多，面积大，可能是影响树脂与釉质粘接强度的主要因素。
这是釉质酸蚀后呈现三种形式的模拟图。
这是正常牙釉质和酸蚀后牙釉质的对比电镜图。
说完了釉质粘结系统我们来看看牙本质粘结系统。它之所以要比前者难，是因为它独特的组成，牙本质中无机物成分只占总体积的50%，剩下的都是有机物（30%）和水（20%），而且还有贯穿这个牙本质的牙本质小管，牙本质小管内的液体在牙髓持续的压力下不断的向牙本质表面渗出，使牙本质成为一个内部湿润的组织。这种高湿性的环境不利于粘接，因为水能通过水解作用有效的竞争硬组织上的所有粘接位点。所以牙本质粘接要比釉质粘接难得多。
这是牙本质粘接系统的发展史。现在市场上所谓的第八代粘接剂不在今天的范围内。前五代属于全酸蚀时代。到了第六、第七代就已经发展成了自酸蚀时代。目前为止，第五代粘接剂被普遍认为是粘接力最强的。第七代号称可以达到25MPa的粘接力，那这个“25MPa”到底是多大的力量？下面我进行了换算。
相信有过物理基础的同仁们很容易会看明白这个换算过程。我们以一个长宽高都是2mm的I类洞为例，最后得出的结果为50㎏，而我们一个普通成年男子的咬合力也就只有46公斤左右。（不包括存在咬合高点，全部合力都集中在一点的情况）。另外，临床上的窝洞甚至可能比2mm还要大。所以我们有理由相信：只要我们操作得当，适应症选择合适，粘接是完全可靠的。
简单概述全酸蚀和自酸蚀的概念。
全酸蚀和自酸蚀的对比。
把抽象的文字转换成简单的图形，可能会便于我们理解粘接系统复杂的机制。我们分别讲解全酸蚀和自酸蚀的粘接机制。 在我们切削牙体的时候所产生的热使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙本质粉末与牙本质小管溢出液，唾液和细菌等掺和，在钻磨压力作用下使之贴附于洞壁形成玷污层。玷污层可进入牙本质小管形成玷污栓。用一般的冲洗方法不能除去。
牙本质和玷污层电镜图
牙本质经磷酸酸蚀和冲洗后，表面的玷污层被去除，同时表层的牙本质基本完全脱矿，管周牙本质脱矿明显，牙本质小管口直径增大，管间牙本质脱矿后，胶原纤维基质失去羟磷灰石支持，形成含有大量微孔的胶原纤维网，这些微孔和牙本质小管是形成粘接固位的基础。
左图右下角为被玷污层覆盖的牙本质表面，左上角为经过酸蚀-冲洗后的牙本质表面。 右图表示酸蚀后的牙本质层。玷污层已经被去除，管周和管间牙本质均有脱矿，胶原纤维暴露并富含水分。这种牙本质具有高度亲水性，对脱水非常敏感。蓝色代表该组织结构的含水量。
在湿润的牙本质表面（防止脱矿的胶原纤维网塌陷而变得致密）使用预处理剂，亲水性预处理剂能很容易的扩散渗入到蓬松的胶原纤维网和牙本质小管中，然后充分吹干，预处理剂中的溶剂挥发带走水分，使得表层脱矿牙本质的微孔中充满表面活性单体，牙本质表面由亲水性转化为憎水性。
涂底胶后的牙本质层。亲水树脂（底胶）已经代替水浸透胶原纤维网。底胶的溶剂可以是有机的(乙醇或丙酮）或无机的（水）。涂以水为溶剂的底胶是一个相对缓慢的过程，而有机溶剂置换水比较快（对流运动）。有机溶剂挥发后留下的树脂包被胶原纤维使之变硬，牙本质表层也由亲水性变为疏水性。红色代表以涂底胶的范围。
表面活性单体多为甲基丙烯酸酯类，与粘接剂的组成基本相似，互溶性强，所以粘接剂也能很容易的渗透到脱矿牙本质中，经固化后，粘接剂在牙本质小管内形成突起样结构称之为树脂突，粘接剂与脱矿牙本质胶原纤维网形成混合结构，称之为混合层。这些结果提供了粘接所需要的微机械固位。
左图表示涂粘接树脂后的牙本质层。疏水性的树脂扩散进入牙本质小管并充满管间牙本质。如果树脂渗入不完全，在脱矿的牙本质中会出现未渗入区域，并且缺乏粘接树脂突。这种缺陷会导致牙本质封闭不良和粘接界面的快速降解。 右图表示粘接树脂聚合后的牙本质层。聚合后的树脂完全渗入到脱矿的牙本质中，为牙髓-牙本质复合体提供了有效的保护。
同样的玷污层，到了自酸蚀粘结系统却是不一样的处理方式。
牙体预备后的牙本质层电镜图。玷污层覆盖牙本质并阻塞牙本质小管。这种结构可以明显的降低牙本质的渗透性。
当含酸性功能单体的酸蚀处理剂涂布到牙本质表面以后，单体的酸性功能基团发生水解，产生氢离子，溶解、改性玷污层，并且渗入下方牙本质，酸性功能单体继续在牙本质中水解产生氢离子，使得牙本质脱矿，形成不同脱矿程度的胶原纤维网和牙本质小管。酸性单体逐渐渗入脱矿的过程中，其脱矿能力逐渐减弱，并且和其中的钙形成化学结合。酸性功能单体最后变为中性，脱矿过程自动终止。
涂酸性树脂后的牙本质层，树脂已溶解了玷污层并充分渗入玷污层和管间牙本质，也有树脂渗入到牙本质小管。
预处理剂中的亲水性单体渗入胶原纤维网微隙和牙本质小管，亲水的羧基和暴露的胶原纤维结合，疏水的甲基丙烯酰基可与粘接单体共聚，此时充分吹干牙表面，增加牙本质憎水性，利于粘接单体充分渗入脱矿微隙，和酸性单体可聚合基团以及亲水性单体发生原位聚合反应，形成混合层及树脂突，提供机械、化学固位。自酸蚀类粘接系统的牙本质脱矿深度和粘接单体渗入深度基本一致。
树脂与粘接剂的聚合与全酸蚀类似。
充填粘结树脂后的牙本质层，树脂直接覆盖在涂有底胶的表面，不会有任何渗入不全的危险。这种粘结程序在深层牙本质非常有效。
答案是否定的。全酸蚀粘结系统中的酸蚀和粘接的操作步骤是分开进行的。因此有可能造成粘结剂不能完全进入脱矿牙本质间隙中，即牙本质脱矿深度大于树脂渗入深度，形成纳米渗漏，导致术后敏感和粘接层水解老化。酸蚀的时间控制在15s即可，恒牙釉质不超过30s。乳牙和年轻恒牙还有氟牙症患牙可适当延长酸蚀时间。
这个答案却是肯定的。起码要保证冲洗的时间大于酸蚀的时间。
相信很多医生在平时的工作中为了节省材料，都这样涂过预处理剂。但是这样的操作是不对的。瓶口处处理剂中的挥发剂已经被挥发。这时候处理剂的浓度就相对上升，同时它的流动性就随之降低。这样也会造成粘接剂的渗入深度小于酸蚀的深度，同样会造成纳米渗漏。
树脂在固化前为甲基丙烯酸酯类单体，经过引发系统激活后生成初级自由基，初级自由基再引发单体生成单体自由基。带自由基的单体和其他单体反应，形成链增长的带自由基的单体，如此反应形成带自由基的长链单体。最终形成高聚物。就像我们一个房间里的每个人手挽手占据的空间肯定要比自由活动时占据的空间要大一样，所以树脂的收缩是不可避免的。既然不可避免，那我们就要利用一些特性来控制其收缩量。 树脂收缩有三个方向：向着材料中心收缩、向光源收缩、向粘接力更强的方向收缩。我们可以利用这三个特性控制树脂的收缩，比如；在II类洞邻面洞充填或者洞壁较薄的时候，我们可以从邻面洞的颊舌侧光照，让树脂向着牙体方向收缩；目前的光固化灯的三种光照形式：渐进模式、快速模式和脉冲模式。最好选用渐进模式进行光照（可以提高树脂与窝洞之间的适合性）。光照强度越强，树脂的聚合收缩越明显。 在此我们还要了解一个概念：C因素。如图。
我们还以长宽高均为2mm的I类洞为例。上图为I类洞充填的树脂。如果我们整块充填，那它的粘接面积与非粘接面积的比值为5，如果我们选择分两层充填，那比值就变成了3。如果我们分的层数越多，那这个比值就越小。刚才我们已经了解到，C因素的比值越小越好。所以我们应该选择合适的充填方式充填窝洞。
比较常用的充填方式就是以上三种：斜分层充填技术、水平分层充填技术、舌侧印模背板技术。 对于深而宽的I类洞，我们可以选择斜分层充填技术。依据牙尖位置与形态形成半锥形。而对于窄而深的I类洞，我们应该可以选择水平分层充填技术。注意每层厚度小于2mm。 对于较大缺损的II类洞，可以选择先恢复邻面，再恢复咬合面的方法，有利于恢复牙齿外形。同时也能将邻面树脂的C因素控制在最小。 对于前牙缺损，我们可以选择舌侧印模背板技术。因为舌侧的形态比较难以恢复。这种方法不仅利于舌侧形态的恢复，同时也能在多色分层修复时更好地把握每种层次的厚度。
充填之后我们要进行固化。这时候就不得不提到我们树脂中的光引发剂。目前比较常用的光引发剂是樟脑醌（CQ)。它的吸收高峰为465nm~475nm。 而临床上比较常用的光固化灯是LED光固化灯。以前的卤素光固化灯，因为它的转化率比较低，资源浪费严重。现在已经很少用了。剩下的氩激光灯和等离子电弧灯因为其造价昂贵，用的更是少之又少了。
一切就绪后我们还要对树脂进行抛光处理。抛光的过程也是我们对树脂充填后验收的过程。
颗粒大小对抛光性的影响。
各种各样的抛光器械以及材料。每个医生可能用到东西可能都不一样，因人而异。顺手就好。
抛光步骤，总结起来一句话：先硬后软，先粗后细。
以上是我总结的为什么树脂充填后会出现白线和术后敏感。如果还有遗漏的，欢迎补充。
这篇PPT就到此结束了。希望里面的内容对大家有所帮助，如果有什么值得商榷的地方，也希望大家指出，互相学习。 最后送给大家一句我很喜欢的话：但凡不能杀死你的，都将使你更加强大！加油! |
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