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评价肝纤维化/肝硬化逆转病理新标准

 保定市大医精诚 2017-03-08

长期有效抗病毒治疗可以逆转乙肝肝纤维化和早期肝硬化。肝穿刺活检被认为是评估纤维化逆转的“金标准”,但既往的肝纤维化病理半定量评分系统更适用于评估纤维化程度,而非纤维化的动态变化。近期,首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心贾继东教授和尤红教授等完成的《一种新的、用于评估慢性乙肝患者治疗前后肝纤维化变化的肝活检分类》一文被美国的《肝脏病学》(Hepatology)杂志接收,该文对此进行了探讨。


在该研究中,作者提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类,即P-I-R分类。该分类根据纤维间隔所占 的比例不同,将肝纤维化分为三种类型:进展为主型[以进展为主(Predominantly progressive)],逆转为主型[以逆转为主(Predominantly regressive)]和不确定型(Indeterminate)。进展为主型表现为大部分纤维间隔(>50%)较宽、胶原排列疏松、含较多的炎症细胞;逆转为主型表现为大部分纤维间隔(>50%)纤细(伴或不伴间隔断裂)、胶原排列紧密、炎症细胞较少;不确定型表现为两种类型的间隔比例相当(图1、2和3)。



研究者利用此分类标准对来自慢性乙肝患者抗病毒治疗前后成对的71份伊沙克(Ishak)≥3肝穿样本进行评估。结果表明,治疗前的进展为主型、不确定型和逆转为主型所占比例分别为58%、29%和13%,三种类型间的转氨酶、HBV DNA和肝脏弹性差异显著。而在治疗后,相应比例变为11%、11%和78%。


值得注意的是,在35例治疗前后Ishak组织活动度评分无变化的患者中,有25例(72%)患者治疗后的P-I-R评分为逆转为主型,且这些患者拉埃内克(Laennec)分级系统的分级、胶原面积以及肝脏弹性均有所下降。提示P-I-R有助于治疗前后Ishak评分为同一期内出现好转患者的评估。


此外,研究者还邀请了来自美国、意大利、新加坡和中国的共7名病理学家、5名肝病学家以及1名工程师对P-I-R进行了一致性评价,结果提示该评分在不同观察者之间具有较好的一致性。


因此,结合既往的肝纤维化半定量评分和P-I-R评分,研究者进一步提出了肝纤维化评价的新标准——“北京标准”(表)。此标准包含了炎症活动度、肝纤维化分期和P-I-R三部分。其中,为更好地应用于临床,炎症活动度和纤维化分期为传统的梅塔维尔(Metavir)分级系统和Ishak组织活动度评分的简化。加入P-I-R评分,不仅为评估肝纤维化的动态变化提供了依据,也有助于评估治疗前后Ishak出现同一期内的好转,进一步拓展了肝纤维化逆转的定义。



值得注意的是,对于P-I-R评分是否能真正预测患者的长期预后,如肝硬化失代偿或肝癌,仍需要进行长期跟踪随访和进一步评估。


(首都医科大学附属北京友谊医院孙亚朦 尤红整理)

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