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好消息： 目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！ 已编32个（马上推送） 在编18个（5月1日推送） 目录 ●检查和治疗---肛管癌（ANAL-1） ●检查和治疗---肛周病变（ANAL-2） ●后续治疗和随访（ANAL-3,4） ●化疗原则（ANAL-A） ●放射治疗原则（ANAL-B） ●分期（ST-1） 检查和治疗 - 肛管癌（ANAL-1）
a.功能性肛管的上界，即肛管与直肠的分界，已被定义为：可触及的肛门括约肌和肛门直肠环的耻骨直肠肌的上边界。长度约为3至5cm，并且其下界始于肛门边缘，相当于肛门括约肌的最下边缘，或肛口。 b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南；如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。 c.CT检查应使用静脉和口服的造影剂。盆腔增强MRI。 d.PET / CT检查不能替换诊断性的CT。 e.肛门癌为首发疾病的HIV患者，可采用与非HIV患者相同的方案治疗。患者如有活动性HIV/AIDS相关的并发症或有并发症的既往史（例如恶性肿瘤，条件致病菌感染）可能不耐受全量治疗或丝裂霉素，故需要调整剂量或采用不含丝裂霉素的治疗方案。 f.见化疗原则（ANAL-A）。 g.见放射治疗原则（ANAL-B）。 检查和治疗-肛周病变（ANAL-2）
b.如组织学为黑色素瘤，参见NCCN黑色素瘤指南;如为腺癌，参见NCCN直肠癌指南。 c.CT检查应使用静脉和口服的造影剂。盆腔增强MRI。 d.PET / CT检查不能替换诊断性的CT。 e.肛门癌为首发疾病的HIV患者，可采用与非HIV患者相同的方案治疗。患者如有活动性HIV/AIDS相关的并发症或有并发症的既往史（例如恶性肿瘤，条件致病菌感染）可能不耐受全量治疗或丝裂霉素，故需要调整剂量或采用不含丝裂霉素的治疗方案。 f.见化疗原则（ANAL-A）。 g.见放射治疗原则（ANAL-B）。 h.肛周是指从肛缘(肛管鳞状上皮黏膜与皮肤交界处)向外延伸缘5~6cm之间的区域。 后续治疗和随访（ANAL-3,4） ANAL-3
f.参见化疗原则（ANAL-A）。 g.参见放射治疗原则（ANAL-B）。 i.如果初始固定的肿瘤在放疗后6周重新出现，表现为活动但可疑的肿块，则考虑活检。 j.基于ACT-II研究的结果，只要没有疾病进展的证据，在同步放化疗结束后6个月内，对没有达到临床完全缓解，肛门肿瘤持续存在的患者进行观察，是合适的选择之一。残留的病灶甚至在治疗结束后的26周还可继续消退。James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (Act II): a randomised, phase 3, open-label, 2x2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524. k.考虑肌瓣重建。 l.没有证据支持对转移性疾病实施手术。
ANAL-4
f.参见化疗原则（ANAL-A）。 j.基于ACT-II研究的结果，只要没有疾病进展的证据，在同步放化疗结束后6个月内，对没有达到临床完全缓解，肛门肿瘤持续存在的患者进行观察，是合适的选择之一。残留的病灶甚至在治疗结束后的26周还可继续消退。James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (Act II): a randomised, phase 3, open-label, 2x2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524. k.考虑肌瓣重建。 化疗原则（ANAL-A） 局限期 5-FU 丝裂霉素 RT1,2 ●5-FU 1000 mg/ m2 / d，连续静脉输注，d1-4和d29-32 丝裂霉素10 mg/m2 ，静脉推注，d1和d29 同步放疗（见ANAL-B） 或 ●5-FU 1000 mg/m2/d，连续静脉输注 d1-4和d29-32 丝裂霉素12mg / m2 ，d1，（不超过20mg） 同步放疗（见ANAL-B）
卡培他滨 丝裂霉素 RT3,4 ●卡培他滨825 mg/m2 PO，BID，周一至周五，在给予RT的每一天，持续整个放疗周期（通常为28个治疗日） 丝裂霉素10 mg/m2 ，d1和d29 同步放疗（见ANAL-B） 或 ●卡培他滨825 mg / m 2 PO BID，d1-5 /每周x 6周 丝裂霉素12mg /m2 IV，d1 同步放疗（见ANAL-B）
5-FU 顺铂5 5-FU 1000 mg/m2/d连续静脉输注， d1-5 顺铂100mg /m2 IV，d2 每4周重复，同步放疗（见ANAL-B）
转移 5-FU 顺铂5 5-FU 1000 mg/m2/d，连续静脉输注， d1-5 顺铂100mg /m2，静脉输注，d2 每4周重复
参考文献 1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, etal. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:1914-1921. 2.James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, etal. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 x 2 factorial trial. Lancet Oncol 2013;14:516-524. 3.Goodman KA, Rothenstein D, Cambridge L, etal. Capecitabine plus mitomycin in patients undergoing definitive chemoradiation for anal squamous cell carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 (in press). 4.Thind G, Johal B, Follwell M, & Kennecke HF. Chemoradiation with capecitabine and mitomycin-C for stage I-III anal squamous cell carcinoma. Radiation Oncology 2014;9:124. 5.Faivre C, Rougier P, Ducreux M, et al. 5-fluorouracil and cisplatin combination chemotherapy for metastatic squamous-cell anal cancer. Bull Cancer 1999;86:861-5. 放射治疗原则（ANAL-B） ●专家组的共识是：在治疗肛门癌时，调强放疗（IMRT）优于3-D适形放疗。2 IMRT需要进行专业和仔细的靶区设计，以避免因“边缘遗漏”效应，导致局控率下降。3 RTOG-0529研究中，肛门癌CTV已被详细描述。2 RTOG-0529的终点结果已经发表。4更多有关 RTOG定义的靶区勾画细节，请参见http://atc./protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_5-21-07_Final.pdf。 ●采用IMRT或多野3-D适形技术，和高能放射线（光子能量≥6mV），原发灶1.8Gy/次，（25次，5周），最低总量45Gy，向原发性癌症递送最小剂量45Gy。 IMRT的靶区勾画，实施技术，剂量和分次量的指南，见参考文献2-4。 ●应考虑PET / CT辅助制定放疗计划。 ●对于3-D适形放疗，腹股沟淋巴结，盆腔，肛门和会阴应包括在初始设野中。上界应在L5-S1水平，下界应包括肛门及肿瘤周围至少2.5厘米的区域。外侧边界应包括腹股沟淋巴结（根据影像学或骨性标记确定）。应该尽量减少股骨头的剂量。 ●放疗17次（30.6 Gy）后，上界缩野至骶髂关节底部，继续完成14.4Gy/8次，对于腹股沟淋巴结阴性的患者， 36 Gy后可不包括腹股沟淋巴结。该方案总剂量为45Gy/ 25F，5周完成。 ●如果使用前后对穿放疗，而不是推荐的多野放疗技术，应使用电子线推量，使腹股沟外侧区的剂量至少达到36 Gy。 ●对于T2，T3 / 4或N1患者，在原发肿瘤和累及淋巴结基础上外扩2-2.5cm的边界，给予9-14Gy的推量，分次量1.8-2Gy。该方案总放疗剂量达到54-59Gy，30-32次，6-7.5周完成。可以用光子或电子线在患者截石位，对会阴部推量，或用多光子野（前后对穿 侧野，后前位 侧野，或其他）的方法推量。 ●对于有局部和同期转移性病灶的未治疗过的患者，铂类为基础的方案是标准，可采用放疗提高局部控制率。放疗的方案由患者的一般情况和转移的程度决定。如果一般情况良好且转移性病灶范围有限，原发肿瘤及盆腔累积区域给予45Gy至54Gy的放疗，配合5-FU /顺铂的化疗，治疗涉及的区域。如果患者有肝的寡转移，且转移灶大小合适，对放疗有效的患者，在全身治疗后给予SBRT是合适的。如果转移广泛且预期生存期有限，应考虑不同剂量和疗程的放疗，同样与5-FU /顺铂的化疗相配合。 ●临床常见的情况是，在放疗和化疗后，又出现原发部位或淋巴结的复发。在这种情况下，如果有可能，应该进行手术，如果没有手术机会，可根据患者的症状，复发的程度及既往的治疗方案来制定姑息性放疗和化疗的策略。 ●副作用管理： 女性患者应考虑使用阴道扩张器和重视阴道狭窄的症状。应告知男性患者有不育的风险，并提供精子库储存精子的相关信息。应向女性患者提供有关不孕不育风险的咨询，并在治疗前提供有关卵母细胞，卵子或卵巢组织储存库的信息。
参考文献 1.Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, etal. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal. JAMA 2008;299:1914-1921. 2.Myerson RJ, Garofalo MC, El Naqa I, etal. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74:824-830. 3.Pepek JM, Willett CG, Czito BG. Radiation therapy advances for treatment of anal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:123-129. 4.Kachnic LA, Winter K, Myerson RJ, etal. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;86:27-33. 分期（ST-1） TNM分期，AJCC第7版（2010） （转载请联系公众号'指南解读'黄医生个人微信号：30842121） |
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