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我和老果，不得不说的故事——代序 今天这篇推送是我的好友老果于2017年2月18日晚上在上次说的那个QQ群里进行的授课整理稿。没错，就是上次俞翔老师讲《水处理维护的相关问题》的那个群。 在开始之前，我觉得十分有必要把我和老果从相识到相知的基情满满的过程写点东西出来，才能充分表达我对果老师的崇拜和敬意。 老果者，大名朱宇，老果是网名，除此之外，还曾经用过安真洙的名字，我们业内尊称他为果老湿。 初识老果，是在2011年的某一天，我被我科一位护士妹子拉进了一个QQ群里，据这位美女说，在这个群里学到了不少专业性很强的东西，纠正了很多原来错误的观念和做法。她还特意强调了一下，群里有个叫老果的家伙，脾气不太好，动不动就踢人什么的。 怀着三分不屑，七分好奇，我就被拉进了这个群。 进群之后，跟其他群松散的管理不同，居然还有考试环节。其目的大概是甄别是否血液净化从业者吧。 考官正是老果。 我自以为对血液净化的原理和实践经验足够丰富了，所以，对这考试并不是十分发怵。结果，果老湿几个问题下来就把我问懵了。 记得其中一个问题是：
彼时，虽然书本上有单超这个概念，可在我实际的临床实践中，根本没有把这一功能开发出来，因而，对其理解并不深刻，甚至压根从来没考虑过单超和透析的区别。 在胡乱答了一通之后，果老湿充分发扬了他好为人师哼哼教导的优点，从单超和透析的本质区别讲起，深入浅出地把这个问题给出了答案。 当时，我个人的感觉就像是发现了一块新大陆一样，把这个群当成了自己学习的动力和来源。 后来有一次，科里的机器报警，在工程师不在位的情况下，我直接把问题反馈到群里，不一会，包括果老湿在内的很多群友纷纷支招，然后，问题迎刃而解。 随着在这个群里不断的成长进步，后来，我也被发展为群里的管理员，偶尔也负责进行新群友的考试工作。跟群里几位管理员如爱多多、老果、兰姐、清修、小柳等人的心理距离也日趋拉近。 按照故事的一般发展规律，网恋到了一定程度，下一步就是见面了。 记得那是2013年春节前的一天，那一年我因为公干在北方某小城工作，老果的第二故乡——他爱人家——正好也在这个城市，只不过相对郊区一些。 我电话里问：你怎么过来？打车还是公交？ 答：火车。 然后我就按照时间跑到火车站去接客了。 快到时间的时候，果老湿的手机恰如其时的......停机了。怎么打都打不通。 我心说，坏了，之前仅见过照片，可马上就到时间了，也没空再找张纸写上果老湿的大名接站，这能接到吗？ 在出站口，一个个的乘客鱼贯而出，迟迟不见印象中精明干练的果老湿出现，突然，一个看上去像民工打扮的大叔跟我打招呼：卡卡！ 仔细看过去，这不就是果老湿嘛！ 跟照片一比，还真是「见光死」呀~ 不过，虽然是第一次见面，却并没有任何尴尬，马上开启了互相挤兑的模式。 「幸亏你穿着这身衣服，要么就你这扔人堆里找不着的样儿，我还真找不到你！」这是果老湿对我说的。 马上饭点了，我开着车绕着小城转了一圈，突然发现，在这待了这么长时间还没出来吃过饭，居然不知道哪家饭店更靠谱。干脆，回单位，在宿舍里凑合一顿吧！ 就这么着，完成了网友见面这件事。 前面说了，果老湿优点很多，比如聪明睿智啦，比如为人大度啦，比如嫉恶如仇啦，但最为突出的优点就是好为人师，尤其好为美女护士们的师傅，这一点，尤其让我羡慕嫉妒不已。 曾经有一次，果老湿因私来到我所在城市，办完自己的事情之后，连个招呼都没打，直接跑我们科里找我来了。正好，我们的机器有些摆弄不明白的地方，正中果老湿下怀，直接在机器旁就对我们的医生护士进行讲解和操作。看着果老湿噼里啪啦的操作，我们的护士妹子们纷纷表示：太有收获了！ 然后，果老湿就甩甩衣袖，直接赶火车走了，不留下一片云彩。 果老湿讲课还有个特点不得不说，就是道理讲得深入浅出，角度刁钻，往往在别人根本没注意的地方下手，可见其钻研功夫之深。 举个例子：
两相比较，高下立判。果老湿的例子虽然主攻屎尿屁的下三路，但其印象深刻，更容易被理解，因而效果更佳。今天的授课中，有部分内容也有这么一点点意思，请大家充分理解并灵活掌握。 关于果老湿，还有说不完的故事，总之，果老湿是一位聪明睿智而又活泼可爱的血液透析领域的工程师。 是为序。 请看果老湿的讲课正文。 前言 体外循环，是包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、CRRT等在内的所有血液净化能够实现的必要条件。 为了保证体外循环过程的安全，目前所有的血液净化机器设置了很多监测和报警装置，对于这些设置和参数的理解和正确处理，客观上保证了血液净化治疗的安全进行。 首先，我们先看一看体外循环的示意图： 如图，这就是一个简单的体外循环管路的架构，无论欧洲的，日本的，还是国产机器，都有这些主要的核心配件，扩展开说，无论透析机，还是CRRT，所有的血液净化类设备都有这些东西。 透析机在治疗过程中主要是负责安全保护的，体外循环管道中零部件的话题，也会始终围绕安全话题展开。 整个的循环管路，我们可以划分为透析器前、后两部分： 每一个环节都是为了治疗安全而设计，我们在使用与应用及管理时都要考虑安全性设计的原因和必要性。 首先来看看动脉压监测部分： 动脉压是用来描述血管通路供血能力的，它在实际工作中绝大多数情况下是负值。如果通路不好就会触发动脉压下限报警。但是，往往在临床上遇见的动脉压报警时，临床护士很少有一个合适的处理办法，因为临床护士也解决不了由于患者原因，手术原因导致的这一类报警。 这个报警让血透护士无所适从，很是鸡肋。但是YY0054～2010强制要求必须有动脉压。 如果通路流量有变化动脉压也相应变化，实际血流量低将导致动脉压低， 很多医院在泵前输注铁剂，是用血泵将铁剂抽入体外循环管道，在动脉压平稳时是可以实现的匀速输入的。但如果动脉压不稳定会怎样？比如患者在变动体位压到管路时，血管通路会短暂停止供血，此时血泵产生的负压，会导致铁剂快速被血泵抽入体外循环，甚至可能抽入空气。 这种情况虽然少见，一旦会严重影响泵前输液速度，需要引起临床高度重视。 在体外循环管路中的各个小壶，有一个共同的目标，就是拦截空气。可以说小壶越多，空气进入人体的可能性就越小。但是，小壶带来的不足，就是增加了体外循环的容量。 体外循环容量在引血时，在回血时，都会对患者造成一定的冲击，理论上讲，体外循环容量越小，对患者的影响就越小。 关于体外循环的容量，这一点在国内还是没有得到足够的重视。事实上，日本的血路管要比欧洲的血路管要细，如果大家有机会接触到日本原装进口管路时，可以得到验证。 欧美人体型健硕，抗冲击（血容量变化引起）能力强，对体外容量变化的耐受度也要高于亚裔。可是，我们国内的体外循环管路选择的是欧洲尺寸。甚至有的医院，为了使用更方便，要求厂家定制加长的管路，这其实会在一定程度上增加了治疗时的风险。
一个安全的动脉壶应该是下进下出的设计（如上图），下进下出可以「双向」拦截空气，从泵前流入的空气会浮在动脉壶上端不会流到下游，同样，逆流的血液（如果有此类意外情况）中，如果有气体，也会被拦截，而不会通过动脉针进入人体。 如果采取下进下出的动脉壶设计，在某些意外的情况下，例如血泵反转，空气仍会浮在动脉壶上端而不会被挤入管道中，这样的设计非常好，在国内却比较少见。 在治疗过程中，当气泡报警发生时，血泵停止运转，静脉夹夹闭。此时在血泵和静脉夹之间会封闭一段血液，而且，这段血液中可能有空气，并且因为压力的作用被压缩。此时，如果打开静脉夹，空气在释放压力的同时，可能会把气体带入患者体内，这一点大家都应该很了解。 但是，此时，如果把泵管从机器中取出（或者泵管夹闭不严），这个压力同样会通过动脉管而释放，血液通过动脉针回输体内。这个时候，下进下出的动脉壶，就体现出它的保护能力。而国内常见的那种上进下出的动脉壶，不但不能有效拦截气体，反而会加重伤害。
随着动脉压监测的强制执行，泵前动脉壶会越来越多的出现在临床，那么使用「双向回血」「密闭回血」的科室，要注意动脉壶的进出口方向，以免造成回血时空气栓塞风险。而下进下出的动脉壶设计，不存在这个问题。 血泵是体外循环中最重要的动力元件。 血流量控制是开环的，也就是说当设定血流量为200ml/min时，对于实际的血流量是否达到200ml/min并不监测，这叫开环控制。 而血泵的转速是闭环控制的，如果血泵的转速和设定值不一致，可能会触发机器报警。 血流量开环控制是因为血泵实际流量影响的因素太多，比如泵前/后的压力，泵管的弹性，这些没有办法量化给机器，所以我们要认识到，机器上显示的血流量和实际血流量是不同的，实际血流量会略低于机器显示值。这一点很重要，尤其是在对血流量特别敏感的POST-HDF置换液量设定时，更要重视这个偏差。 大多数机器的肝素泵具有提前停止的功能，因为普通肝素的半衰期比较短，需要设定一定的维持量，但不需要治疗完成时才停止。 由于低分子肝素使用方法简单，安全性高，国内已经大面积普及。肝素泵渐渐成为闲置。 肝素泵具有过载的保护功能，还有定量快速注入功能。 快速定量就是告诉机器推入量是x ml，机器就自动推入量为x ml，最初的这个设计，是利用快速定量推注首剂抗凝剂，随着膜材料发展，抗凝理念更新，这个功能已经用不上了。在连接肝素注射器时，可以利用定量快速推注功能将肝素盐水置换掉连接导管中的预冲盐水，避免出现治疗早期抗凝剂注入不足的问题。 目前临床上还利用肝素泵的功能，实现铁剂的注入，这是一个不错的选择，时间可控，速度可控，剂量可控。
关于肝素泵的使用，还有一个特别容易被临床忽视的内容，就是注射器的生产厂家不同，可能会影响到实际注入量的准确性。原因只有一个，同规格但不同品牌的注射器的内径不同。通常的临床表现为，与透析机品牌相关的抗凝效果不同的问题。 目前，我了解到日机装，尼普洛，金宝，贝朗等机器都可以根据实际使用的注射器，调整机器参数实现注入准确。 再来说说滤器压： 为什么是偷来的滤器压？它装在动脉管路上，但是不叫动脉压，因为它装在泵后。YY0054-2010规定，动脉压是监测泵前的动脉管路压力。泵后是滤器压，要分清楚，滤器压是由CRRT机器「偷」过来的，管他是谁］好用就行，这个地方是体外循环压力最高点，反馈血液流经透析器与静脉针的压力之和。 血液流经体外循环管道时，压力是不断下降的，也就是沿程压力损失。由于透析器、和静脉针相对截面积比较小，这两个地方的压力损失也就比较大，通常我们会忽略管道上的压力损失。 滤器压在YY0054中没有身份，在行业内没有名分，但它是一个非常重要的安全保护措施，虽然它在好多透析机中选配件都不算上。 接下来到了透析器： 透析器如果单独讲，也是个很大的题目。透析治疗主要目标都是靠透析器完成的，无论对流，弥散。 治疗中很多压力监测的参数，都是用来描述透析器的凝血状况。 关于高通量的概念，现在业内有两个定义：
这两种分类方法完全不同，也就是说，高通的定义存在冲突。 大面积透析器可以提高透析效率的同时，也带来了相对大的体外循环容量。欧美使用大面积透析器的比较多，日本人也用2m^2或2m^2以上的透析器，那么小身材可以用大容量透析器么？体外循环容量的问题如何解决？在日本是把管路里的容量减少（使用较细的管道）来满足透析器的容量需求，做到总的体外循环血量不变的情况下，尽可能增大透析器的面积。 我们国内血路管的生产企业还没有更好的关注这些问题。但在临床上，我们要知道为什么做，才能做得更好。而不是人云亦云，人为亦为。
说说静脉压： 静脉压是重中之重，仅次于血泵的地位，没有血泵就构不成体外循环，没有静脉压体外循环就不安全。 静脉压用来描述血液回流阻力，这个数值是受穿刺针孔径影响的，随着血透不断发展进步，血流量也从以前一般200-250现在平均流量300或更高，随着血流量的增高，再用16G的穿刺针就不合适了，因为静脉压会升高，要选用更大的穿刺针15G甚至是14G，细针流速过快会对红细胞造成隐秘性的机械性损伤，但这个在临床上似乎还没有被足够的重视。 静脉压会受到静脉壶液面高度的影响，但欧洲机器感觉不明显，因为静脉壶高度较固定，静脉壶夹持高度改变静脉压力值也会相应变化。 静脉壶位置下降10cm静脉压上升1kPa（7.5毫米汞柱），什么情况下用？在插管患者静脉压低到临界值时用。 怎么用？当静脉压低于1.3kPa（10毫米汞柱）时，机器将报警治疗强制终止（这个又是YY0054规定的），那么如何继续治疗呢？此时不要夹闭静脉压力夹，那样会导致无法检测而不安全。下调静脉壶高度即可，提升床面高度也可以。 HDF后期血液粘稠度升高，静脉压也会升高，这就是血液粘稠度对静脉压的影响。 静脉壶采用上进下出设计，有过滤网拦截血栓作用，在回血时静脉壶以后的管路禁止揉搓，避免可能出现的血栓脱落。
看看临床常见的几种静脉壶的状态： 正常：大多数情况下，我们看到都是正常的状态； 完美：有一些静脉壶入血的管路插的特别深，在预冲的时候，基本把静脉壶充满了，在治疗的过程中，淡绿色的是生理盐水，因为密度比血液密度小，一直漂浮在血液上面，蓝色的是血液，水可以隔离血液和空气的接触，例如百特金宝的Prisma Flex的静脉壶上面在血液上有一个水层，水层隔绝血液和空气的接触所以不容易发生凝血。 危险：淡绿色变成粉红色，说明如果有意外导致水层不是纯水层，而是血和水的混合物，这叫危险，血和水的混合物密度小于血液，不参与循环，蓝色的部分参与循环，不参与循环的血液放置4小时，结果就是凝血风险增大。临床上，有一些医院，下机后，看到静脉壶颈部都有一圈凝血，那极有可能是这种原因。 无奈：当上述危险情况发生以后，主动降低静脉壶页面，低于血液入口，此时所有的血液参与循环接触抗凝剂不会凝血，无奈之举，降低静脉壶液面。
气泡检测器：也是重中之重，预防空气栓塞。 普通病房静脉输血是不用气泡检测器的，因为血管本身有压力的。 而在血液净化治疗中是用泵的动力来完成体外循环的，那么气泡检测就是一个非常重要的安全措施。 在临床治疗中，不建议采用空气回血，用空气回血或盐水回血，对于进入身体的量基本相同，所以安全第一不建议空气回血。
静脉夹： 这是主要的安全执行部件，遇到静脉压上限、有气泡等等情况时，静脉夹自动夹闭管路，属暴力配件。 大多数机器静脉夹和气泡监测不是一个整体，可能会出现发现气泡时，静脉夹无法夹闭管路进行安全保护，这是危险的。 当气泡报警发生时，如果血泵停止静脉夹未夹，空气仍可以进入患者体内诱发空气栓塞， 同样，当空气报警时，随意释放静脉夹也是错误的，有危险。
再来说一说体外循环管路上的几个压力。
从上图中可以看到，血泵后压力都是大于0的，体外循环可以测三个压力，而YY0054要求主要测动脉压与静脉压。
透析机器有三个监测压力，滤器压（DIB）是透析器血液入口压力，静脉压（PV）透析液压（PD） 两个计算压力，跨膜压（TMP）和压差（ΔP）。 TMP跨膜压是透析器上，滤器压（血液入口的压力）与静脉压（血液出口压力）。取平均值减去透析液压。 ΔP，压差是血液流经透析器产生的压力损失，用滤器压和静脉压的差值来计算。入口是静脉压值。 单纯的滤器压DIB无意义，因为DIB是静脉压与ΔP的相加值，要分开看再判断是ΔP异常还是静脉压异常。
TMP就是跨过透析膜的压力，是用来反应中空纤维侧孔的通透压力。 TMP也是一个计算值，血液侧压力和透析液侧压力之间压差的计算值，事实上没有一个品牌把压力传感器装在透析器上面，因为价格太昂贵，所以使用TMP＝血液侧压力与透析液侧压力的差值。 通常用静脉压代替血液侧压力（偏小），机器内部透析液压传感器测得数值作为透析液压（偏大），渗透压会影响到TMP的计算，多种原因都会造成TMP计算不准确，通常是偏小。即便计算得到的TMP是负值，也不一定代表的是反超。 TMP是描述中空纤维丝侧孔空的通透能力的参数，如果侧孔堵了，TMP就会上升。
ΔP监测滤器压出现在CRRT中，因为CRRT治疗时间长，所以ΔP对它的压力进行监控和监测。ΔP是反应中空纤维丝端孔的通透压力，如果患者抗凝剂不够的话，端孔和侧孔都会堵塞，从而由TMP表现出来。 但是当脱水量小的话，TMP就会很低，在这种情况下，滤器堵了TMP变化是很小的。ΔP的变化不受脱水速度的影响，能及时反映透析器的凝血情况。 只有当患者血流量较小，透析器凝血，Δp变化才不明显。 CRRT治疗的时间长，对抗凝剂评估更佳严格和科学，在所有CRRT中都会有这个ΔP的重要参数，但是在血透中这一点可能会被忽视。
压力监测： 如果懂压力监测，对于CRRT治疗状况的掌控就会很有信心。 压力监测是无创监视非接触性监视，对患者无损害，应用广泛：
对于治疗中的压力监视，需要强调的是，重点在于变化趋势，不在于参数数值本身大小。 我们在临床上通常会每小时一次监测并记录压力数值，其实质就是要回看变化趋势。 举个例子，请看下图：
在这张压力监测图中，一般情况下，T3时段报警（第三个监测时间点），但是作为有经验护士，会看图表、分析变化趋势的护士，希望能在T2时发现异常。 早期干预避免危险，尤其是跨膜压变化，通常跨膜压报警发生时，已经出现了不可逆的凝血，但如果能早期发现，及时纠正，则可能避免凝血发生。 有经验的操作人员应该在T1时间能够发现隐患而持续关注，更好的指导临床进行干预。
总结： 要知道为什么做，才能做好。 知道怎样去做这是术、是方法，能解决特定的问题； 知道为什么做才是道、是思维方式，面对不同的问题能够产生各种针对性的方法。 完。 题图：可能是果老湿 文字整理：爱多多、清修、姚N陕、小李D浙、东N桂。感谢诸位群友的奉献。 |
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