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文案 · 创意 · 拍摄 · 作图 李书鹏 喵~ o(=·ω·=)m 听说好文跟好音乐更配哟  40 部中文指南  更多精彩尽在 30000妇产科的共同选择 《难 产》 配手术视频 全彩精装 你值得拥有 妊娠合并糖尿病诊治指南 解读·病案分析 妊娠合并糖尿病是我国最常见的妊娠合并症之一。基于2007年以前我国妊娠合并糖尿病的诊断和治疗尚不统一，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家于2007年制定了我国《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》（以下简称《指南（草案）》）[1]，诊断标准依然沿用传统的诊断标准。 2008年，高血糖与妊娠不良结局关系的研究[2-3]发表了对全球9个国家15个研究中心参与的研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组[4]基于其研究结果进行分析，建议妊娠期糖尿病采用新的诊断模式和诊断标准。基于我国的相关研究也支持采纳该诊断标准，于2014年再次组织专家进行修订并出台《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》（以下简称《指南》）[5]。 《指南》自2014年8月出台以来，受到国内广大医务者的重视，对改进长期以来我国妊娠合并糖尿病诊治相对混乱的临床管理局面大有裨益。2014年对以往GDM临床指南（草案）进行修改，主要参考了我国GDM诊断标准[6]，IADPSG[4]、国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）[7]、英国[8]、澳大利亚[9]和加拿大[10]制定的GDM指南，以及国内、外临床研究得到的大量循证医学的证据。 GDM定义解读 2007年《指南（草案）》中描述： GDM 是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。 2014年《指南》中描述： GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期DM标准，应将其诊断为DM而非GDM。
2007年《指南（草案）》中GDM的定义，不仅包含了妊娠期发生的糖尿病，还包括了一部分妊娠前已存在但在孕期首次被诊断的糖尿病，即孕前糖尿病。而GDM与孕前糖尿病诊断和治疗及并发症发生情况与GDM有所不同[11]，且孕前糖尿病患者产后需要继续接受治疗。将二者进行混淆有一定的不合理之处，同时，不利于产后随诊时准确了解GDM将来发展成为糖尿病的比例。 2014年《指南》对GDM的定义进行了更正，仅包含妊娠期发生的糖代谢异常。如果孕前未进行血糖检查，在孕期首次产检时发现孕妇血糖异常，并且能够达到非孕期DM诊断标准，应考虑该部分孕妇为孕前漏诊的DM。在此定义下诊断出的GDM产后近期糖代谢恢复正常，随着年龄增长一部分人也会发展成为2型糖尿病。
（一）糖尿病合并妊娠诊断标准解读 2007年《指南（草案）》中描述： 妊娠前从未进行过血糖检查, 孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病,待产后进行血糖检查进一步确诊: ①孕期出现多饮、多食、多尿, 体重不升或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高, 随机血糖≥ 11.1mmol/L ( 200mg/dl)者。 ②妊娠20周之前,空腹血糖( fasting plasma glucose, FPG)≥ 7.0mmol/L (126mg/dl)。 2014年《指南》中描述： 1．妊娠前已确诊为DM患者。 2．妊娠前未进行过血糖检查孕妇，存在DM高危因素者，首次产前检查时明确是否存在孕前糖尿病，孕期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为DM合并妊娠。 （1）FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 （2）75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)，服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 （3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl)。 （4）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法)，但不推荐孕期常规采用检测GHbA1c用于糖尿病的筛查。
孕前糖尿病，无论有无症状，都将明显增加不良妊娠结局。由于孕前糖尿病合并妊娠在多个方面与GDM均存在差异，如：子代先天畸形、流产及糖尿病合并微血管并发症（肾病和视网膜病变）风险增加，为了保证孕妇血糖恢复达到正常水平，孕期需要尽快进行治疗和密切随访，产后进一步确诊并适当地治疗糖尿病。 与2007年《指南（草案）》相比，2014年《指南》对糖尿病合并妊娠的诊断标准做了一定程度修改： （1）加强早孕期对孕前DM的筛查。强调有DM高危因素的孕妇首次产检应进行FPG筛查，以检出孕前漏诊的DM，及早诊断和治疗。 （2）将GHbA1c增加为DM诊断标准之一，与2011年ADA[12]推荐的DM诊断标准统一。但不推荐孕期常规采用检测GHbA1c用于DM的筛查。
（二）GDM诊断标准解读 2014年《指南》中描述： 1．推荐医疗机构，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后才来就诊者，进行75g OGTT。 75g OGTT的诊断标准：空腹及服葡萄糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 2．孕妇具有DM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必再做75g 0GTT；FPG<4.4mmol ，发生gdm可能性极小，可以暂时不做75g=""><5.1mmol> 3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常者，必要时可在孕晚期重复OGTT。 4.随孕周增加，早孕期FPG 逐渐下降，因而，早孕期FPG不能作为GDM诊断依据。 未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG。
与2007年《指南（草案）》相比，2014年《指南》在GDM诊断方法和建议的诊断标准都有一定的差异。GDM诊断由原来的二步法改为建议采用一步法。 GDM与多种不良母儿结局相关，因而GDM的筛查和诊断的关键问题在于确定一个合理的界值，即发生围产期不良母儿结局的风险阈值。 NDDG标准和ADA标准是新标准，采纳前我国多数医院采用传统诊断标准，曾在临床应用20余年，鲜有改动。NDDG[13]和ADA[14]标准均是源于1979年O’Sullivan等[15]测定的OGTT结果换算而来的，而O’Sullivan等制定的诊断标准在制定时多考虑GDM向2型糖尿病转归的风险，缺少其对妊娠结局影响的考虑。 O’Sullivan和Mahan计算的诊断标准，其葡萄糖负荷为100g。而由于胃肠道反应问题，此前采用NDDG标准但葡萄糖负荷为75g，研究结果[16-17]显示：孕期口服75g葡萄糖后1小时、2小时、3小时的静脉血糖水平明显低于口服100g葡萄糖，当应用同样的诊断标准时，75g OGTT的诊断阳性率明显低于100g OGTT，因而75g OGTT的诊断标准直接应用文献中的100g OGTT标准显然是不合适的。
ADA标准存在类似的问题，1998年ADA[14]在推荐诊断标准时提到，葡萄糖负荷量为100g时，OGTT的空腹、1小时、2小时，3小时的血糖值分别为5.3 mmol/L、10.0 mmol/L、8.6 mmol/L、7.8mmol/L。如果将糖负荷量改为75g，则去除服葡萄糖后3小时的血糖检测，而空腹、1小时和2小时的诊断标准未做任何改动。显然，葡萄糖负荷量降低后，仅仅将3小时血糖值去掉，而服葡萄糖后1小时、2小时葡萄糖界值无任何改变的诊断标准也是缺乏循证医学支持的。 同样，WHO标准[18]为非孕期诊断标准，直接应用于孕期也是不合理的。 2000年7月，在美国国立卫生研究院（NIH）的支持下，HAPO研究组[2-3]对北美洲、欧洲、中东、亚洲和澳洲的9个国家15个研究中心参与的孕妇的临床资料进行分析，研究中仅仅对FPG>5.8mmol/L或服糖后2小时血糖>11.1mmol/L或随机血糖>8.9mmol/L者进行血糖管理和干预。HAPO研究缺少中国内陆的研究资料。 HAPO研究[2-3]将OGTT三项中各点血糖值分别分为7级，分析血糖不同水平情况下LGA、剖宫产率（首次）、新生儿低血糖及脐血C肽大于90百分位数等不良妊娠结局的发生率。研究结果发现，随OGTT各点血糖值级别的增加，各种不良妊娠结局的发生率均明显增加。 60位权威妇产专家倾力编著 30000名妇产科医生的共同选择 全部就在这一本 《难 产》 您一定也会想要这一本 献给每位妇产科医生最好的礼物 数十年临床经验和智慧 就在你的眼前 立刻拥有 读书遇见更好的自己 |
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