舟山群—肺部疾病征象分析

1

复习肺腺癌的叶间胸膜转移

王兆宇 20:05

发一个病例，右侧是个腺癌

江大夫一省中医院天使之眼 20:08
淋巴结？

静&澜 20:10
转移？分布在叶间裂上跟下

王兆宇 20:12
我考虑转移，叶间裂播散

静&澜 20:15
王老师，一般是血行吗？右边能发出来看一下吗？

王兆宇 20:15
没拍，病理活检是腺癌，

最后一幅有少量胸腔积液，

黄勇老师说，这种多发胸膜结节对腺癌有特异性的。

阳光明媚 20:18

阳光明媚 20:18
这个？

阳光明媚 20:19

王老师，黄老师的是大于5个才有意义吗？个数忘了。

初学者 20:19
6个

王兆宇 20:22
最后一幅有两个

黄勇 20:24
这个估计也在6个以上了

王兆宇 20:27
是的，没仔细找

王兆宇 20:27

就是右侧腺癌怎么在左侧胸膜播散？

阳光明媚 20:33
叶间胸膜上的转移，也是通过淋巴转移的吧？

王兆宇 20:42
可能是左右胸部淋巴管相通的关系

黄勇 20:56
这种也遇到过

Renzc 20:59
@黄勇山东省肿瘤医院影像科?黄老师，胸膜结节多少个以上诊断有价值？

黄勇 21:01

肺腺癌伴有的叶间胸膜转移，一般为多发，文献上认为6个及以上可诊断为转移。

在实际工作中，只要发生叶间胸膜转移，一般都在6个以上，但不是薄层的话很容易漏诊。

黄勇 21:02
叶间胸膜单发的结节基本都是良性，以肺内淋巴结多见。

黄勇 21:03

我有3例数目小于6个的叶间胸膜转移，病理都是不典型类癌或小细胞癌。

2

上叶肺癌伴下叶癌性淋巴管炎

黄勇 21:03

男性，68岁，痰中查到酵母菌

黄勇 21:04
我这一例有意思的是上叶癌伴下叶癌性淋巴管炎，我们当时诊断对了，但北京某大医院诊断为真菌，后胸腔镜，证实上叶癌，下叶癌性淋巴管炎。

南边：21:07 

局限性小叶间隔增厚、中央间质增厚我觉得诊断癌性淋巴管炎依据更充分啊。

黄勇 21:08
这一例应该不是很困难吧。

南边 21:08
有些地方还有结节感

黄勇 21:09
当时建议病人穿刺，但临床医生考虑距离心脏过近，拒绝了。

黄勇 21:10
当时报告是我发的，连考虑都没下，直接下了：左肺上叶癌伴下叶癌性淋巴管炎。
我觉得对这种典型的，对诊断不该有疑问！

但临床还是抗真菌2周，无效后去北京会诊，还是诊断真菌。回来继续治疗2周。无效后胸腔镜检查。

黄勇 21:12

我觉得有意思的是，上叶术后显示没有癌性淋巴管炎，但下叶却有。途径？

Renzc 21:12
@黄勇山东省肿瘤医院影像科?可以做TBLB

黄勇 21:13
这个是几年前的病例了，我们医院当时没有开展

Renzc 21:16
结节靠近胸膜，与在肺中心部位，结节良恶性有区别吗？

黄勇 21:18
单发的贴于胸膜的，长轴贴于胸膜的，文献上说100%良性，且不用复查。来自欧洲的大样本普查。

黄勇 21:18

肺中心的应该慎重吧

3

再次强调薄层的必要性

黄勇 21:22

黄勇 21:58

看这个小结节

黄勇 21:58
不到一年的时间长大了

黄勇 21:59

第一次没有薄层和MPR，有薄层的话，有可能诊断清楚。

南边 22:03
太小了，直接诊断恶性，风险很大啊！

黄勇 22:05

我觉得，未有薄层，一切都免谈！

4

空洞伴支气管充气征的，都不是癌？

黄勇 22:12

咳嗽、咳痰2月，加重1月，痰血3天

江大夫一省中医院天使之眼 22:15

脓肿？鳞癌？

话雪 22:15
估计是癌

在一起 22:15
这空洞算有液平吗

黄勇 22:16

黄勇 22:17
我总结了3例，空洞伴支气管充气征的，都不是癌。样本量还是太小。我再看看。

黄勇 22:17

第一例可能图有点少，术后病理是炎性假瘤
第二例穿刺示炎症

黄勇 22:18

黄勇 22:18
抗炎2周后有缩小

黄勇 22:20

这两例都强化的太均匀了

话雪 22:21
是的，空洞都有环形强化，是肉芽肿。

枫叶 22:21

第一例如何和鳞癌鉴别？

王兆宇 22:22
壁上几乎无小坏死，化脓性炎症

黄勇 22:22

王兆宇 22:25
脓肿的坏死区比较集中而且圆

黄勇 22:23
王老师的话总是很经典

南边 22:24
我觉得边缘，内壁，附近的胸膜改变都支持炎性。

枫叶 22:29

内壁的强化均匀无壁结节及壁坏死更支持脓肿

黄勇 22:30
我觉得洞壁强化的均匀很重要，和王老师的观点一致

5

鳞癌的洞壁特点

黄勇 22:31
王老师，肺癌壁上基本都没有空洞？

王兆宇 22:31

鳞癌厚壁里有较多小坏死

鳞癌大的巢团理论上都会坏死，1-2mm左右的坏死特别多见。

江大夫一省中医院天使之眼 22:31
这个应该是癌

黄勇 22:31
这是个鳞癌，洞壁强化的不均匀，且低密度区分界不清

6

结核的洞壁特点

黄勇 22:33

这是个结核

南边 22:33
黄老师，分析一下这一例

黄勇 22:35
我觉得这一例病变内虽然有低密度，但与周围高密度区的分界过于清晰，不符合癌

南边 22:35
有肺窗吗

黄勇 22:35
肺窗就更典型了

江大夫一省中医院天使之眼 22:36
胸阔塌陷有提示意义没？

黄勇 22:37
应该有吧

7

典型的糊墙

黄勇 22:38
再看一个

黄勇 22:40
抗炎后

南边 22:40

细菌？

黄勇 22:42
应该是吧，常规抗炎后复查，前后时间2月

黄勇 22:40
既往糖尿病病史6年，一直服用二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制可。

黄勇 22:41
（左肺穿刺活检）大量急慢性炎细胞浸润，脓肿形成，纤维结缔组织增生，肺泡上皮不典型增生。

南边 22:42
好病例啊

在一起 22:42
这个放到我这里可能要诊断结核了

南边 22:42
每一个糊墙都比较理想

俊豪 22:43
黄老出品，必是精品！

王兆宇 22:43
一般细菌壁厚，结核空洞壁薄。

初学者 22:43
是，典型糊墙

8

糊墙？栽赃？又纠结了！

黄勇 22:47

南边 22:48
这一例很有价值，就是对于糊墙与栽赃的鉴别。

黄勇  22:48

南大，讲讲吧，我就是想听您讲讲这个。

南边 22:49
好，这个我分析，错了，你与老王帮我纠正。

王兆宇 22:49
您讲

南边 22:50
首先支气管壁弥漫均匀增厚，附近（近端）斑片状高密度影，边界稍模糊，支持炎性

南边 22:50

南边 22:51
内壁清晰强化环支持炎性

南边 22:51

南边 22:51
我想说的是这个，这是栽赃吗？

黄勇 22:51
重点来了

南边 22:51
我刻意查了很多例，找到了一些类似的

妞妞 22:52
听重点

初学者 22:52
这个确实很可疑啊

南边 22:52
首先我们看看这个病灶的形态，壁的厚度

王兆宇 22:52
这个不太像栽桩

妞妞 22:53
我纠结了

南边 22:53
假如撇开胸膜，这个病灶是不是应该这样

初学者 22:54
是，已经超过胸膜层了

妞妞 22:54
对

南边 22:54
换个角度，这个病灶他有这样的张力，他有足够的硬度，会压迫、突入到附近的结构内

初学者 22:54
按道理，属于栽桩，但是怎么觉得不一定恶性呢

南边 22:54
不一定就是侵犯

初学者 22:55

是压迫，还是侵犯是一个问题

妞妞 22:55
压迫推移

南边 22:55
上次的病例是类圆形的

初学者 22:55
这是肿块本身的形状

南边 22:56

我的意思是：你判断这类类圆形占位时，必须结合其他面的结构、形态去综合分析。

南边 22:56

单从这个胸膜面去分析：我想肯定考虑栽赃；

但是你综合其他壁的改变，考虑栽赃，你就要警惕。

南边 22:57
这个可能只是占位压迫所致，

这以后在炎性与肿瘤的鉴别中需要特别提到

南边 22:57
我看了一些文献，写得太简单，

好像很容易就可以区分，但是我发现很多边缘性的需要我们去鉴别。

南边 22:59

我看过一个我尊敬的前辈讲过这类病变的鉴别，我觉得太肤浅，其中很多变化根本没考虑到

南边 23:00

大家看看，这是我个人的观点

在一起 23:00

这样的厚壁空洞和糖尿病也是有关系的。

刘宏炜 23:01
@南边?说的极是，不同免疫状态，不同病原体之间的战争，导致的炎性病变出现不同的影像学表现

南边 23:01
这样的就是比较典型的

初学者 23:01

对，这种大家都会

南边 23:02
黄老师，继续吧，不好意思，我打断了

黄勇 23:05
南大，您讲的非常好，没有补充的。学习了

9

影像的更高要求是什么？

话雪 23:12

话雪 23:12
这样看也是很清晰的

南边 23:12
如果调窄一些窗宽，我们可以看到边界

王兆宇 23:09

脓肿的胸膜侧边缘，印象中没有明显推出去挤压。

会不会是胸膜腔局部积液浑浊机化所致？

南边 23:11
不符合

王兆宇 23:12

这里您考虑是推挤出去是吗？

南边 23:12
是
南边 23:13

综合分析，看看各壁对比

王兆宇 23:14

脏层胸膜边界到底在哪里，是个关键
王兆宇 23:17

没有病理图我还是觉得很难

王兆宇 23:18

南边 23:19

是

王兆宇 23:19

胸膜外脂肪的增生，似乎和糊墙一样有价值

在结核特别广泛，应该是脂肪密度

王兆宇 23:23
影像最好能理解到病理，这不是说诊断符合病理诊断，更高的要求，是影像特点用病理解释，虽然错的细节更多，但这样更可靠，进步更快。

王兆宇 23:24
很晚了，不打扰，祝各位老师同道晚安！

整理者  随缘