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影响转矩力的因素 (1)转矩度大小 (2)转矩弓丝的材质 (3)转矩弓丝的粗细 (4)弓丝的长度(两托槽间弓丝长度) (5)弓丝尺寸与槽沟尺寸之间的匹配关系 各种弹簧曲 欧米茄曲作用(1)作为停止曲控制牙弓长度 (2)牙弓末端作为与圆管末端结扎曲 关闭曲: 主要用于关闭曲 泪滴曲、帯圈关闭曲、T形曲、垂直张力曲 匣形曲: 垂直作用匣形曲、正轴作用匣形曲 矫治步骤 (一)排齐和整平牙列 (1)排齐 以圆形弓丝作为矫治弓丝 轻度错合，可把不带弹簧曲做第一、二序列弯曲弓丝，结扎在所有托槽中，其形变弹性矫治错位牙 重度错合，利用各种弹簧曲来矫治。因为由于错合严重，不带弹簧曲的矫治弓丝很难完全同时压入所有牙的槽沟中 因而在排齐牙列的矫治阶段为排齐各错位牙，较多采用弹性较好的圆形弓丝，弯制各类弹簧曲来矫治 排齐过程中牙的移动主要是唇舌向、近远中性倾斜移动和扭转 初始弓丝一般选用直径为0.014/0.016英寸的镍钛细丝，对于一些严重错合者，初始弓丝不一定结扎入槽，只需轻轻带住或结扎一翼即可，使其逐渐归位后再结扎入槽。 排齐一般不用方丝，但对于不拔牙病例，为了更早获得对切牙倾斜度的控制，也可选用方形多股麻花丝或方形镍钛丝作为下颌初始弓丝。 排齐拥挤牙列的原理是利用弓丝所产生的弹性恢复力，使牙相互作用而散开，即利用牙的交互支抗。前牙排齐过程中，这种相互作用会引起一定程度的前牙唇向移动。对于不拔牙病例这是不可避免的和有利的。对于拔牙病例，前牙的唇向移动会造成以后的往返运动，并加重第二阶段的支抗负担，故在排齐过程中，末端紧靠末端管处回弯(镍钛丝退火处理后回弯)或在欧米茄曲与末端管间结扎，防止前牙唇移。这利于支抗控制。 对于拥挤严重，牙重叠甚至不能粘托槽病例 (1)先拉尖牙向后，随尖牙的后移，切牙拥挤可能会自行减轻，待间隙足够后在排齐。应十分注意后牙支抗控制。常用腭舌弓将后牙连成一整体，必要时口外弓加强支抗。 (2)亚历山大矫治技术的拔牙后下颌暂不粘托槽，让前牙在唇、舌肌等作用下，进行一定程度自动漂移，待其调整到一定程度后在进行进一步矫治。 在标准方丝弓技术中试用此法，也可取得较好的效果。 对于扭转牙齿，强调在矫治早期矫治并作适度过矫治是必要的。这是因为(1) 1/9页 扭转的存在使弓丝不能完全入槽，不能实现对牙位的精确控制。(2)扭转的存在使间隙难以准确关闭，影响建立良好的磨牙关系(3)早期矫治扭转和适度的过矫治，有利于稳定 矫治牙齿扭转的方法:(1)利用矫治弓丝 轻微的扭转可以直接结扎弓丝入槽;较严重者可以用垂直加力弹力或扭转簧来矫治。(2)利用弹力线结扎(3)利用交互牵引 在扭转牙舌侧粘钩、扣，通过相对的牵引来矫正，但牵引必须在较粗的不锈钢弓丝(0.016以上)，且在扭转牙的邻牙部位弯制阻挡曲，防止牙弓的变形和矫治扭转牙所需的间隙。 用镍钛丝将牙弓基本排齐后再用0.40/0.45mm的不锈钢，一般在弓丝上弯第一、二序列弯曲。由于镍钛丝上难以弯制各种曲。标准方丝上换用不锈钢丝之后，一定要在第一磨牙、尖牙近中部位弯制外展弯，以适应正常的牙弓解剖形态，防止磨牙、尖牙舌向移动，同时弯制其他必要内收、外展曲，进行进一步排齐和适度矫治。 (2)整平 牙弓整平的原则 )根据不同的畸形机制和患者生长发育采用不同方法 (1 (2)在压低前牙时，要使用持续的轻力，且要防止前牙的冠唇向倾斜移动，以免根尖更靠近舌侧骨板，而使压入受阻 (3)严重深覆合的整平要贯穿矫治过程的始终 方法: (1)调整托槽位置 深覆合患者的前牙托槽较后牙更靠近切缘，开合患者前牙托槽更靠近龈向 (2)摇椅形唇弓 深覆合患者，上颌唇弓用加大的spee曲线唇弓，下颌用反spee曲线唇弓。从初始镍钛丝开始，以后每次换弓丝均可作此处理。 注意弓丝末端回弯，防止前牙唇倾，此时可以矫治一般深覆合者。对于后牙牙槽过低，下颌平面角偏小且有生长发育潜力患者，可以用0.45mm不锈钢丝同时加轻微的二类牵引及摇椅弓，但二类牵引不适用于下颌平面角较大而生长发育基本停止者 (3)利用口外力压低上前牙 适用于上颌前部牙槽过高，上前牙龈暴露过多者，对青少年患者对矫形作用。 (4)配合戴前牙平导压低前牙 (5)Ricketts多用途弓 弓丝在前牙区形成龈向的阶梯，前段直接结扎入切牙托槽槽沟。尖牙处可用弹力线结扎，后倾曲以不超过30-40度为宜。一般用0.016*0.016的方丝，可同时加冠舌向转矩。若使用圆丝，末端应回抽加力，防止前牙唇倾。使用多用途弓加力不宜过大。多用途弓使用得当，压前牙，升后牙比例大于摇椅弓。 (6)Burstone片段弓 在牙弓初步排齐之后，两侧后牙段和前牙段分别用片段弓连成三个单位。后牙片段弓采用与托槽槽沟尺寸相当的粗方丝，必要时还可用舌、腭杆将后牙相连，压低辅弓在第一磨牙近中形成曲，插入带环的辅助管，末端回弯。压低辅弓产生 2/9页 矫治力以15g牙为宜。用Burstone片段弓技术整平牙弓，此法前牙压低与后牙升高比例大4:1，适用于下颌角较大或生长发育基本停止。 排齐整平的特殊问题 (1)牙弓狭窄， 牙弓狭窄必须在排齐整平之前矫治，打开腭中缝扩展上牙弓 严重狭窄，一般15岁之前可用固定螺旋扩弓器，快速或慢速打开腭中缝。而成年患者则需行骨皮质切开速开展才能成功。打开腭中缝，一般都在拔牙前进行，以提供可能多的支抗。 对于轻中度牙弓狭窄，可用分裂簧活动矫治器、扩弓辅弓、四眼圈簧等进行扩弓。 下颌扩弓较苦难，分裂簧活动矫治器不易固定，易引起黏膜压痛，也可以用固定舌弓扩展下牙弓。 若舌弓的中切牙区及双侧尖牙区弯制圈簧扩弓效果会更好。扩大牙弓后一般保持2-3个月。快速扩弓后所需保持的时间更长。扩弓之后总一定的复发，所以适度过矫治是必须的。扩弓的限度取决于牙弓初始的宽度和患者所处生长发育阶段，对于牙弓宽度正常的病例，企图侧向扩弓获间隙是很有限的。 )埋伏阻生牙 (2 最常见的是埋伏尖牙，其次是切牙、第一前磨牙 对于阻生牙齿，首先得翻瓣暴露。注意唇侧埋伏阻生的牙齿，瓣的切口从齿槽嵴顶开始，待粘结钩或扣，挂好牵引线之后再将其缝合，只暴露扣或钩的粘结处，如此可使牙齿的助萌之后仍有一定的附着龈。 若埋伏阻生牙有局部粘连，牵引效果不排齐整平的临床操作要点。 排齐整平常同时开始，初始弓丝选用细的镍钛丝，可选用0.35mm的镍钛丝作为初始弓丝。 对错位严重病例，只用结扎丝轻轻带住而不勉强入槽，使力量保持轻柔。同时根据情况在弓丝上弯制摇椅曲开始整平牙弓。 对于拔牙病例需退火处理，在磨牙颊管末端回弯，防止前牙唇向倾斜。 不拔牙病例末端不做此处理，允许其前牙唇向散开。 牙弓初步排齐之后，换用粗的镍钛丝或不锈钢丝，进一步排齐整平 使用不锈钢丝时，对牙弓形态要求高，在标准方丝弓技术中，必须在磨牙、尖牙近中弯制外展弯，并根据存在的牙齿轻微错位的情况弯制相应的内收弯、外展弯或刺刀状曲。必要时适度过矫治。 对于MP较大或生长发育基本停止的成人深覆合病例，需加强后牙支抗，用Brustone片段弓或Rickitts多用途弓整平，尽量压低前牙为主，矫治深覆合，牙排齐整平之后4个切牙结扎。
(二)关闭拔牙间隙和矫治磨牙间隙 通过前牙适度的内收及上下前后牙移动的协调配合，获得正常的覆合、覆盖及磨牙关系。同时减少牙弓突度，使软组织侧貌得到改善 (1)关于尖牙远中移动 先远中移动尖牙，后内收4个切牙 3/9页 移动尖牙过程中，尽量保持尖牙中性关系。这对前牙正常覆合、覆盖关系的建立十分重要 为加强支抗可将磨牙、前磨牙做连续结扎。 三种方法: )用弹性牵引使尖牙沿弓丝滑动 (1 可用各种弹力圈或各种闭合螺旋弹簧 优点:简单，不经常换弓丝，患者可以定期更换，保持相对持续轻力 缺点:弓丝与牙槽之间摩擦力和弓丝在矫治力作用下弯曲所产生的成角阻力。将妨碍尖牙远中移动，增加后牙支抗负担。在尖牙尚未完全平整或已经发生远中倾斜时，尤为如此。 (1)弓丝与托槽槽沟之间摩擦力和成角阻力妨碍尖牙远中移动 防止及处理(1)弹力牵引要在牙弓完全排齐整平之后开始。若弓丝需要弯制 摇椅弓，需继续完成整平，弓丝需要预置一个月，待弓丝槽沟关系理顺后在开始牵引 (2)牵引时矫治弓丝有一定的刚度。0.022*0.028托槽系统至少应用0.018不锈钢圆丝或方丝，不能用镍钛丝，因弹力过大会造成尖牙旋转 (3)牵引力不宜过大，以80-120g为宜 (4)牵引位置尽量偏龈方，尽量使尖牙整体移动，从而减少弓丝的弯曲，减少摩擦力和阻力 (2)尖牙在远中移动过程中倾斜、扭转、伸长、外翻 )粘结托槽时使尖牙托槽位置略偏远中，且稍向远中龈方倾防止及处理(1 斜 (2)弓丝在尖牙处不做外展曲 (3)同上(2)(3)(4) (3)上尖牙与一下尖牙托槽发生干扰，妨碍其远中移动 防止及处理(1)对二类错合者，下颌牙弓先不粘托槽，待上尖牙远中至上下尖牙达一类后，再开始下牙弓的矫治 (2)下颌尖牙的远中牵引在方丝上进行，防止下颌尖牙的外翻，必要时进行下尖牙的冠唇向控根移动后再开始牵引 (3)先用阶台状曲压低尖牙后开始牵引 (4)下颌弓丝在尖牙区适当缩窄 (4)磨牙的近中舌向扭转和近中倾斜，支抗丧失 防止及处理(1)在弓丝第一磨牙近中弯制后倾曲、外展弯、末端舌向弯 (2)采用附加支抗稳定装置，如口外弓、腭舌弓、Nance弓等 (3)牵引力不宜过大 (5)切牙的唇向扇形散开 防止及处理:将四个切牙连扎，同时第一磨牙近中弯制欧米茄曲，将欧米茄曲与第一磨牙拉钩紧紧结扎，也可以将弓丝紧靠磨牙末端管处回弯防止弓丝向前滑动。 (2)片段弓拉尖牙向远中 优点:没有弓丝与槽沟之间的摩擦力和成角阻力，减轻后牙支抗的负担。 但由于弓丝不连续，尖牙和磨牙的位置难以控制，需加腭弓或Nance弓，稳定磨牙位置。 (3)直接用口外弓推尖牙向远中 4/9页 用J钩在尖牙近中行高位、水平或联合牵引，此法不消耗后牙支抗。且同时压低上前牙，帮助矫治深覆合。但此法对患者配合的要求高，且头帽不能在白戴，故疗程较长。 (2)关于拔牙间隙的关闭和支抗控制 标准方丝弓间隙的关闭用二步法，先拉尖牙后用关闭曲关闭侧切牙和尖牙之间的间隙 关闭间隙可使用各类关闭曲。关闭曲的选择由个人的经验及使用弓丝的粗细等因素决定，原则上每次加力时是在末端管后方回抽弓丝末端使关闭曲打开1.0-1.5mm。也可通过弯制欧米茄曲与末端管结扎来加力。在关闭曲内收弓丝中，还需在关闭曲前后分别弯制15-20度的人字形曲，使间隙前后的牙在间隙关闭后其牙根能相互平行，关闭曲的位置距前牙托槽远中1-2mm处。 (1)前牙中等程度内收(中度支抗) 从矫治力学来看，弓丝越细，托槽间的弓丝愈长，所产生的矫治力愈柔和而持久。 但使用细弓丝，弓丝与托槽槽沟间的余隙就大，且易变形，不利于牙齿位置和牙弓形态的控制 对于0.022*0.028的托槽系统，选用0.018*0.025或0.019*0.025的不锈钢丝可实现对前牙位置的较好控制。 中等支抗不需要其他附加装置，只需要在磨牙近中弯制20-25度的后倾曲、外展弯和舌倾弯，以防止磨牙前倾和近中舌向扭转。这些弯曲的位置应紧靠第二前磨牙托槽，随间隙的关闭，妨碍加力时需拆下弓丝重新调整。 (2)当前牙需要在最大程度的内收时，需采用: (1)后牙强支抗 附加装置如头帽、口外弓、腭弓、Nance弓等，增加后牙支抗还可增加支抗牙数目，内收弓丝关闭曲前后夹15-20度人字形曲。 口外力一般用于上颌牙弓，如果上颌牙弓使用口外力的同时使用三类牵引，也可减少下颌牙弓后牙支抗的负担。选用口外力远中移动尖牙，再用关闭曲内收四个切牙，只要患者合作，可获得良好的效果。 (2)减轻后牙支抗的负担 分次将尖牙、切牙后移，减少矫治器内部的摩擦力，尽量使用小的矫治力 (3)最低程度的内收切牙 后牙前移主要关闭间隙 为使前牙尽可能的后移，应增加前牙支抗，同时减轻对前牙支抗的负担 (1) 设计时拔除第二前磨牙，以增加前牙段而减少后牙段的数目 (2)关闭间隙时前牙段加根舌向转矩 (3)分次前移后牙 (4)对于一些先天缺失或非正畸原因如残冠、残根、外伤牙等而拔牙病例，可应用口外前牵引前移后牙关闭间隙。 (3)关于前牙内收时转矩的控制 (1)对于唇倾度较大和内收距离小的前牙，内收时可使用圆丝，而不加转矩力 (2)对于牙轴较直或内收距离较大的前牙，则需在内收过程中使用圆丝产生根舌向转矩对牙齿进行控根移动。前牙控根移动宜在内收时同时加转矩力完成，对 5/9页 |
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