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“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。 五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏？”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。 五苓散的临床应用主要有三个方面。第 一，利水以行津液；第 二，利湿邪；第 三，治风湿疫气。利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（73） 这一条承上条补述五苓散的脉证。 太阳病发汗后，表邪不尽，故见脉浮数。表邪随经入里，膀胱气化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故见心烦、口渴。“烦渴”，亦有解为渴甚的。既为太阳膀胱蓄水，必见小便不利之主证。其治仍以五苓散发汗利小便。 伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。（74） 茯苓甘草汤方： 茯苓二两桂枝二两，去皮 生姜三两，切 甘草一两，炙 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 这一条以对比鉴别的方法，论述膀胱蓄水与胃脘停水证治之不同。 “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太阳之气被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能输布上承，故必见口渴、小便不利之证，治应以五苓散。若汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，因其无关下焦气化，故口不渴而小便自利，治应以茯苓甘草汤温胃化饮，以安心下之悸。与第370条所载的茯苓甘草汤证合参，可知有“心下悸”。临床推按此类病人的上腹部，可听到振水音。 茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草组成，与前述苓桂术甘汤仅白术一药之差，但其主治却有所不同。茯苓甘草汤证为水渍入胃，阻遏清阳不伸，故以脘痞，厥而心下悸为主证；苓桂术甘汤证为心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，故以心下逆满、气上冲胸、头眩、心悸为主证。本方用生姜意在温胃通阳以散水邪，用时应注意生姜剂量，一般以12g至15g为宜。由于胃脘停水不易速消，故可连续多服几剂，或与健脾方药交替服用，才可使疗效提高并得以巩固。 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。（75） 这一条论述太阳蓄水而致“水逆”的证治。 太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称“有表里证”。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆”命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓“水吐”。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。 这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。 我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术.lOg、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。 未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。（76） 这一条论述重发汗以致心肾阳虚的证候。 “病人叉手自冒心”，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人“两耳聋无闻”。由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多。伤及心阳，则心悸而“叉手自冒心”；伤及肾气，肾开窍于耳，则“必两耳聋无闻也”。 发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘。（77） 这一条论述误用饮冷或水疗致喘。 “以水灌之”，“灌”当“洗”讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其 一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其 二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条“病在阳，应以汗解之”，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，“反以冷水潠之”，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。 发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，“形寒饮冷则伤肺”。“以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；“饮水多，必喘”是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要“少少与饮之”，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。（78） 这一条论述发汗以后因损伤胃阳致水药不得入口。 发汗以后，也有损伤了胃阳之气的，导致水和药都不得入口，就是水药不得下咽，这就是治疗之逆了。“若更发汗”，再给他发汗，就会“吐下不止”。脾胃虚寒更重，胃有寒则吐，脾有寒则泻下。 发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（79） 栀子豉汤方： 栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。 若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（80） 栀子甘草豉汤方： 于栀子豉汤方内，加入甘草二两，余依前法。得吐，止后服。 栀子生姜豉汤方： 于栀子豉汤方内，加入生姜五两，余依前法。得吐，止后服。 这一条是论述火证的证治。水证和火证，前后衔接，是本着连贯性、联系性的目的来写的。 我们归纳一下第79条以前的太阳病。一类是太阳表证，不是麻黄汤证就是桂枝汤证，治疗以汗法为主。一类是邪气传里，传到阳明可形成白虎汤证，传到少阳可形成小柴胡汤证，本经传本腑可形成五苓散证。 栀子豉汤证不是传经，而是通过另一种途径传变，是邪气由表传到胸或上脘。“邪气传里必先胸”，太阳之气受气于胸中。关于这一点，我们在桂枝去芍药汤证条已经讲过。 虚烦是证候名，是由太阳表邪传变而来的。太阳病经过一段时间的治疗，也不外乎汗吐下法而已，如果邪气已解，这个病就好了。如果在表的邪气没解，反而由表郁于心胸并化热了，就会形成栀子豉汤证。为什么叫做“虚烦”？“烦”有两种意义：其 一，强调是热邪为患，“烦者热也”；其 |
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