|
一，次数很频的呕逆。少阳病是腑病及脏，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以呕。少阳病“喜呕”是多呕。呕是少阳证的主证，将来讲《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治呕的问题。 为什么少阳病里或见之证如此之多？“或”是一个未定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现，因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了，或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的气机有关系。 治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题，就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。 小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。黄芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在是10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不叫小柴胡汤了。 为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴胡汤。小青龙、大青龙，小承气、大承气，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤的主药是柴胡，所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果不明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否足量有很大的关系。所以一定要记剂量。理法方药就包括剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少阳证必须多用。 有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一些大医学家不大敢用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？我们大家看《红楼梦》，林黛玉有病了，肌肤瘦，颧骨红，乍寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给看病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散，方中就有柴胡，鳖甲炒柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、口舌干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。不能因为柴胡劫肝阴就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了，小柴胡汤就失败了。因为柴胡“味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，这是《神农本草经》的原话。在推陈致新方面，一个是大黄，一个是柴胡，前者从血分说，后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、三钱炙甘草，柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一个年轻力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了，然后你还叫他发挥他的力量，那就不可能了。所以小柴胡汤就无效，吃了以后烧退不下来。 这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫和解之法。第 一，就是柴胡配黄芩；第 二，就是人参、甘草配大枣；第 三，生姜配半夏。首先治胆，以柴胡配黄芩。按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。柴胡能够疏解少阳经中的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。不过，柴胡的作用也不是单纯的解热，还有疏利肝胆的作用。因为少阳病虽然是热邪传入少阳了，少阳在三阳里谓之一阳之气，是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气甲子日，夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少阳主升发。所以这个少阳之气是个小阳，是个嫩阳，阳气刚一发动，还没有什么劲。在这时候，邪气把它一闭郁了，它的升发条达就障碍了。因此，光用苦寒的药单纯清少阳之热是不行的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气机不达、少阳的枢机不利的问题。柴胡既有清热的作用，也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒论》用柴胡的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四逆散排除在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。 其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，所以用半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜叫小半夏汤，“止呕之圣药莫过于半夏、生姜也”，半夏、生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。少阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和柴胡、黄芩对比着来看，柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散结的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能够治胃止呕，同时对于胸胁满，胃气不和，都有好处。 最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补中益气的。为什么小柴胡汤里要加上补中益气之品？一般治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟酌斟酌。人参是个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了，叫闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党参，党参力量小一些。为什么？小柴胡汤叫和解之法，用八两柴胡、三两黄芩，解热祛邪。同时加上扶正之法，保养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小阳，少者小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也，明者是昌明也，阳气隆盛才谓之阳明；太阳者巨阳也，主一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在半表半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之枢，也是三阳到三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气再往里就入脏了，到五脏第一个就到了，足太阴脾中州。同时，这个人默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝胆的邪气要影响脾，木来克土。为了强壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上人参、甘草、大枣，朴正以祛邪。小柴胡汤里如果不加上甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。另外，补脾也是一个预防，“见肝之病，知肝传脾”，肝胆都是相连的，先把脾给它健旺起来，就杜绝了少阳之邪入太阴的这条道路。 这个方子有“去滓重煎”之说。“去滓重煎”就是最后要熬空汤，把药渣滓去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓缩药液。“以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经验，用和解之法的时候都是去滓重煎。小柴胡汤是和解剂，七味药有取其气的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按着一般的煎法，药的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。 总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以治杂病，因为它是和解表里，调和阴阳的方子，所以它的治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种多样的。我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝炎，50多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。 小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小柴胡汤的解热作用很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种，往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧它能治，一些内伤的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。《医宗金鉴》里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。现代临床有一些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤效果也是非常之好的。另外，小柴胡汤治疗因情志抑郁所致的低热效果也很好。 血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。（101） 血弱气尽腠理开 邪气因入进胸怀与正相搏结胁下 正邪分争热往来 休作有时不欲饮 脏腑相连痛下排 邪高痛下故使呕 小柴胡汤用之差这一条是对上一条的补充，论述了少阳病，特别是小柴胡汤证的病因，和病机。 “血弱气尽，腠理开，邪气因入”，这是讲病因的。为什么邪气就直中少阳？这个人气血虚衰，腠理不密。“腠理开”就是腠理不固密，不能够抵抗邪气，邪气就因“入”。 “入”就是进来了，邪气就侵入。进到什么地方？在哪个经啊，在哪个部位？“与正气相搏，结于胁下”，这是讲的病位。六经辨证是有范围、有界限的，胁下属于少阳的地面，是由少阳经来管，病位在少阳。 下面就讲病机、症状和它的影响。“正邪分争，往来寒热，休作有时”，在胁下，正气和邪气分争，有的时候正气占上风，邪气退却，有的时候邪气占上风，正气退却。正邪两方的斗争互有进退，这就叫“正邪分争”。进而入阴，所以就恶寒，邪退正气向外，所以就发热，这个寒热就叫“往来寒热”；它不总是持续，要冷一阵，热一阵，是交替性的寒热。“休”就是休止，“作”就是发作，休止和发作言其寒热不同时出现。这个病有一点儿像疟疾。因为胁下是少阳的部位，邪客少阳，少阳经气不利，气机郁滞，影响脾胃，就会出现默默，不欲饮食。 “脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，虽然是胆的病，胆属于腑，又连于肝，肝胆为表里。“其痛必下”，“痛”当“病”来理解，当病的发作位臵来理解。也就是说，胆病影响肝，肝胆之气不利了。它不可能是局限在这一个脏腑，它要有所影响，影响谁？影响肺吗？不是，它要影响它所克的脏腑。肝胆有病都会影响脾胃，按照五行学说来说，这个叫木克土。“邪高痛下，故使呕也”，“高”是指胆病，“痛下”就是影响到胃，胃气不和了。邪由胆而又影响到胃气的不和，或者肝有邪而影响脾气的不和，这都叫“邪高痛下”。按照五行学说，一个是克，一个是被克。肝胆有病，就犯脾胃，它的势力所及就要影响脾胃，所以叫邪高痛下。脾胃是受肝胆克制的，“邪高痛下”，胃气就不和，脾气就不和了，胃气不和故使呕也，脾气不和则不欲饮食。病因、病位、病理变化、症状都有了，影响所及也有了，病的发展、影响也阐述出来了，最后就是具体的治疗方法了，“小柴胡汤主之”。 服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。（102） 这一条还是继续上两条，论述少阳之邪不解，邪气可以传阳明。 这一条解决了一个什么问题？一个是少阳能传阳明，传了阳明它就要出现渴症，出现了渴症以后，就知道少阳之邪已经传给阳明了，这有辨证的观点；另外一个问题，关于太阳、阳明、少阳，在大家的印象里是太阳之邪传阳明，阳明之邪传少阳，是这么个顺序，实际原文里并不受太阳、阳明、少阳排列的约束，太阳之邪能传少阳，少阳之邪也能传阳明。在这个地方有争论，有人认为少阳主半表半里，应该排在阳明的前面，为什么现在阳明排在少阳的前面了？将这作为一个问魉提出来了。实际上《伤寒论》里排是那么排，在发病的时候，太阳病能够传少阳而出现少阳病，少阳病也能传阳明而出现阳明病，不受排列的影响，主要是讲辨证的。 “服柴胡汤已”，“已”就是病好了，药吃完了，少阳证已经解了。如果少阳的邪气完全解了，三焦通畅，津液敷布，就不应该出现渴；少阳病兼证或见之证，“或渴者，去半夏加栝蒌根”，是不是那个渴？不是，为什么不是，因为它是“服柴胡汤已”，少阳证已经解除了，这时候出现渴，就不是小柴胡汤兼证的渴了，而是一个新的问题。“属阳明也”，这是少阳之邪没解而转属于阳明了，因为阳明有热，津液受伤，所以口渴，这是阳明热证的一个反映。从少阳往阳明转，在这样一个阶段过渡的时候，叫做“属”。既然属于阳明了，就不是少阳的问题了。 “以法治之”，再用小柴胡汤也解决不了问题，应当用治阳明之法而治疗。这一条是总结上面那两条，如果吃小柴胡汤邪解不完全，就有转属阳明的问题。转属阳明的根据是先见口渴。 得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤。后必下重，本渴，而饮水呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。（103） 这一条是小柴胡汤的禁忌证。 小柴胡汤治疗少阳病有两个根据，一个是胸胁苦满，一个是喜呕。但是也有两种病，就像这条所说的，是湿热的胁下满痛，或者说是胃里有水饮的呕，这两种病虽然也有胁下满痛，虽然也有呕，但是都不属于小柴胡汤的治疗范围。一个是湿热，一个是水饮，如果辨证不清，误认为是少阳证，还要给他吃小柴胡汤，就是误治。 “得病六七日”，“脉迟浮弱”；“恶风寒”。脉浮而弱，有点儿像太阳中风的脉；脉迟，有点儿像是虚寒证。有表证，所以还恶风寒，脉浮而弱。如果说迟脉属于阳虚，属于中寒，那么就会手足凉，现在手足温，说明这个迟也不属于阳虚的寒证。 “医二三下之”，医生对于这样一个“脉迟浮弱、恶风寒”，他没有用一些解表的方法，因为这里有表证啊。浮脉是主表，恶风寒也是太阳有邪，可以发汗解表，但他用了下法了，还不只用了一次，“医二三下之”，两次三次地、反反复复地给这个人用泻下。为什么医生要给他泻下？当医生的就那么糊涂？ |
|
|
