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大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。 这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。 首先来看葛根汤： 葛根汤 葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚） 上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。 刘志杰经方解析法： 三才解析法 阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温） 平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平） 阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉） 四象解析法 君药：麻黄3（辛苦温） 臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温） 佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平） 使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉） 《伤寒论》中论述葛根汤的条文： 31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。 这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。 在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。 “太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。” 我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证 那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？ 好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文： 14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。 读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。” 可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。 直到有一天，看到师父的一则医案： 郝某，女，53岁。 初诊日期：2010年4月13日。 主诉：颈痛10余天。 刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。 左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。 不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过 程有书的可以去看。 只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。 在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。 并没有用葛根。 为什么颈项僵痛没用葛根？ 学习一下葛根： 葛根 微寒 甘苦 《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。 这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。 葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。 这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。 只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。 这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。 ——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。 所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。 可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。 【葛根加半夏汤】 葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚） 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 三才解析法 阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温） 平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平） 阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉） 四象解析法 君药：半夏（辛甘淡 大温） 臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温） 佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平） 使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉） 来看原文： 33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。 原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。 虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮。 来看两个药症： 半夏 大温 辛甘淡 《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。 《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。 水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。 虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。 葛根 微寒 甘苦 《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。 再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。 就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。 整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。 由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。 要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了。 今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。 |
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