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葆德医管说 寻求一套符合国家政策要求，符合医疗规律，推动医院发展，让“医生不愁收入，患者不愁费用”的绩效考核分配机制，是诸多医院管理者亟待解决的问题。 建立科学、完善、有效的医院内部绩效考核分配机制是我国公立医院改革的重要内容之一，既是热点，也是难点。所以热，科学的绩效分配机制可以激发医务工作者工作热情，有助于创造良好的医疗环境，提升竞争力和服务能力,促进医院发展，助力实现医改目标。说到难，则在于关系全员利益，稍有不慎就可能引发不满，甚至导致混乱。
服务人次（SPTs）法：以患者为核心的绩效考核分配体系
服务人次法，是以服务人次为核心的医院绩效考核分配方法体系的简称。它的模型创新于“岗位系数法”和“收支节余法”，模拟一个病人来院就医时全院参于服务的过程，建立临床科室按患者人次和病种等级、医技科室以工作量和工作难度为基础、窗口科室和后勤科室以工作计件为原则、行政板块按全院服务人次总规模为基础的绩效核算体系，在核算中还充分吸收总额预算管理进行全院绩效总量有效规划。 服务人次（Service Patient-times, SPTs）即指医院内部各协作单元（门诊、病区、医疗技术、医疗辅助、行政职能及后勤保障）在某一特定时期内服务的总患者人次。作为服务人次法的核心，服务人次贯穿医院绩效考核与绩效分配始终：在以患者为中心的理念引导下，各单元在技术、质量、服务水平等方面的考核均围绕服务人次展开，服务人次是各单元绩效奖金的唯一核算基础。
图1 服务人次法理论构成体系 服务人次法的核心理念与运行机制
SPTs法的核心理念即是将医院、科室、员工的注意力从单纯的财务收支，零碎、无序的工作量等指标转移到服务患者人次的提升以及医疗技术和质量的提高上，从根本上改善医院财务及学专科发展失衡现状，持续提高医院整体发展水平。
在工作量核算方面，SPTs法以医疗成果综合评估体系建设为抓手，综合运用病种运营管理、病例因子及RBRVS理论评估各单元患者服务人次总量与内涵；在工作质量评估方面，综合使用BSC、KPI、CIM等考核评估方法，及时、客观评估各单元患者服务人次的质量。
值得一提的是，以病种病例产出系数综合评估病种病例单元在技术难度、医疗质量、成本效益等方面的绩效表现，从而使医院各学科、科室及医师的医疗活动价值得到科学的量化体现。
以医院临床服务单元（门诊、病区）为例，SPTs法引入到医院绩效考核实务中可能带来的消极效果即是服务人次的无序、无质量内含的狂式增长。病种运营管理及病例因子体系则可有效地规避此类问题并能积极引导临床科室努力提升技术实力，积极收治高难度、高附加值的病例（详见表-1）。 表-1 病种病例核算体系 ——以某医院病例因子库为例
名词注释： 病种 优势病种：一类疾病，相对某一临床学科或专科而言，科室选定，院级审核。该类病种必须同时满足三个条件， A.相比区域内其他医疗机构对于该类病种治疗效果明显； B.经济、社会效益突出； C.充分体现科室学科或专科特色，病例收容密集，比例高。 战略病种：一种疾病，相对某一临床学科或专科而言，院级选定，院级评级。战略病种必须同时满足三个条件， A. 充分体现医院各重点学科、专科发展特色，体现医院战略经营意志； B. 相比区域内其他医疗机构，医院对于此类病种治疗效果明显； C. 经济、社会效益突出。
因子 正向因子：此类因子与病例的处置难度、处置风险及工作负荷呈正相关。 负向因子：该类因子的出现将严重影响病例的治疗质量及服务水平。
RBRVS提供可比照价值尺度
在SPTs方法体系内，沿用了RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）的理论解构思路，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用并将其应用到医院护理单元、医疗技术单元及医疗辅助单元每服务一人次所需的技术、工作强度与难度上，综合评估各单元每一项目服务人次的相对价值。 表-2 护理及医疗技术单元 部分服务项目人次点值比照表（示例）
BSC及KPI全面、综合评估各单元服务人次质量
BSC及KPI为医院对各业务单元进行综合目标管理提供了实用的考核工具，以财务、客户（患者）、内部流程及学习创新等四大维度设置相关联的关键绩效指标（KPI），定期评估医院各业务单元的综合目标达成情况，全面、综合评价各单元服务人次质量。 表-3 业务单元绩效考核评估表（示例）
关键事件法（CIM）落实使其日常工作有迹可循
关键事件源自行政单元的核心职责，依据各行政科室的核心职责内容定义关键事件及其成果表现形式（报表、报告或照片等），每一考核期内，科室负责人及其直接分管领导对已确认的关键事件进行双向评价，未在事件范围内的以“一票否决项”涵盖（详见表-4）。 表-4 行政职能单元CIM评价表（示例）
运管评估会议定期呈现院-科两级运营管理实绩，反馈管理缺陷
定期举行经营分析会能够反映医院在前一阶段取得的经营成果与不足，为下一期的运营管理工作提供了努力方向；质量质询会议全面披露院—科两级在医疗、护理、院感、用药及医保管理方面的质量问题，质询相关责任单位及责任人，牢筑医院质量防火墙，坚守质量生命线。
实例：某医院“服务人次法”绩效管理的实践 绩效数据不规范、不准确、缺失率高 绩效数据的准确性是我们在医院进行新绩效测算遇到的第一个困难，在长期的收支节余奖金核算的管理模式之下，医院各级部门对于基础数据的准确性缺乏系统的认知与分析，各数据分散于医院不同的信息系统中，或有些工作量根本就缺少客观数据，只是主观填写的表单等等。
绩效考核所需数据基本上是从院内的电子病历和HIS系统中来，有些需要人工统计，我们的调研结果显示，有些数据统计不到，有些则是由于操作不当导致统计的数据不准确。统计显示，不符合规范数据高达36%，不准确数据约占8%，缺失数据约占28%。而不准确数据有些是由于医生操作不当引起的，约占4.4%，有些则是由于没按照国家标准做分级（如手术分级）导致的，约占3.3%。 具体列示见表-5和表-6。 表-5 不规范数据项目详情一览表——工作量数据
表-6 不规范数据项目详情一览表 ——质量考核指标
工作量数据对绩效金额测得起着决定性作用，而考核结果则以考核指标输出结果一致，对绩效奖金额起到调节作用。在绩效项目中，数据的缺失会直接导致工作量统计错误，进而降低考核结果得分；缺乏准确客观的数据和指标，绩效管理的价值就流于形式；或者说，员工的基础利益受到影响，从而激励原则和目标也无从谈起。可以说，数据的准确性是绩效管理的基础和起点。
SPTs法在医院执行的流程与步骤
表-7 SPTs法实施步骤及要点一览表
医院在SPTs项目执行后的管理数据跟踪与对比 1.医疗服务能力不断提升 SPTs项目执行后，医院出院人次、门急诊人次规模逐年上升。数据显示，出院人次服务规模累计增加3781 人次，累计增长42.6个百分点；门急诊人次服务规模累计增加70790 人次，累计增长86.9个百分点。 2011年~2014年出院人次增长变化情况一览
2011年~2014年门急诊人次增长变化情况一览 2.科室周转效率、床位资源利用率持续改善 2011年至2014年末，医院平均住院日指标得到持续改善，周转效率不断提升，床位资源持续保持高效利用。数据显示，医院平均住院日累计降幅 0.5天（与2011年底同期比较）；床位资源利用率持续保持92%以上（注：2014年医院新增20张床位，若按280张床位计算，与2011年底同期比较，使用率约为100.2%）。 2011年~2014年平均住院日指标变化情况一览 2011年~2014年床位利用率指标变化情况一览 3.患者费用担负增长势头初步得到遏制 2011年至2013年末，医院患者费用担负呈逐年温和增长，次均门急诊费用及出院费用增长势头得到控制。 2011年~2013年门诊次均费用增长变化情况一览 2011年~2013年出院患者次均 费用增长变化情况一览 4.一线职工收入不断增加 截取临床一线科室奖金收入数据（2012年11月、2014年11月），科室绩效奖金水平增幅均在50%以上，一线职工奖金福利待遇得到明显改善。 2012年11月、2014年11月一线临床科室 奖金收入水平同比增幅情况 SPTs法对医院绩效变革的现实意义 1.形成科学有效的绩效文化 SPTs法是一套基于医院战略的绩效考核管理体系，该体系的引入可促使医院内部形成有效的绩效管理闭环，使医院由“绩效考核分配”向“战略绩效管理”蜕变，实现绩效考核结果的多维度应用，最终形成科学、有效、强势的医院绩效文化，提升医院区域内竞争实力。 2.员工的工作价值得到更客观的衡量 病种运营管理、病例因子理论、RBRVS使医院临床服务、医疗技术、医疗辅助等单元所服务的患者人次得到了公平合理的价值衡量：病种病例体系可合理评估医院各学科、科室及医师对每一病种病例在技术难度、医疗质量、成本效益等方面的综合绩效表现，从而使医疗活动价值得到科学的量化与直观的体现，从而积极引导临床科室努力提升技术实力，积极收治高难度、高附加值的病例；RBRVS理论的引入使各技术及辅助单元的劳动价值得到合理化的比照定价。 3.提升就医体验水平，进一步保障患者的利益 在SPTs法体系下，门诊、病区、医疗技术、医疗辅助、行政职能及后勤保障等单元不仅是医院价值服务链的有机组成部分，更是利益共同体。因为服务数量的多寡与服务质量的优劣是各单元实绩的核心评估内容，各单元作为医院价值服务链的站点，必须为每一位流入价值链的患者提供安全、高效的服务。 4.能够有效回应出资人的监管关切 “安全、低耗、高效、绩优”，是政府作为出资人对公立医院最重要的监管关切点。SPTs方法体系，有效扭转公立医院既往近乎惯性的运营管理现状：绩效衡量方面，“收减支，结余提比例”的纯经济考核模式，在某种意义上助推了医院“高成本，高收入”的扩张模式。服务人次的引入有效引导医院、医生更多的关注如何服务好每一位患者以获取经济收益。质量管控方面，大多医院有监管制度但执行不严或者选择性执行，已经暴露了不少质量安全隐患。当服务人次作为绩效唯一评估基础时，医院将不得不关注服务人次的质量内涵，进而以更加彻底、更加阳光的监督方式，严密管控价值链上各责任单元的服务行为，以期为各单元服务价值的客观评估提供质量保证。 讨论与总结 SPTs法下，医院所需的管理基础 1.分工明确的组织架构体系 医院中高层管理者之间分管关系明确，医院运营管理过程中，无多头领导及分管领域含糊不清现象。 2.良好适用的信息基础环境 医院现有的各类信息应用系统（如HIS、PACS、LIS、EMR等）可提供客观、准确的运营数据。 3.尽职尽责的质量监管团队 SPTs法下，需要医院拥有或者可以组建尽职尽责的质量监督团队，落实医院在医疗、护理、院感、用药及医保管理方面的质量监督责任，并能及时有效地处理以上各方面的质量缺陷。
实施SPTs法可能面临的执行难点与局限性 1.难以确立适宜的战略目标并进行有序的目标分解 系统实施SPTs法，要客观评估医院运营实况并在此基础上进行战略规划，确立适宜的战略目标。医院管理者应多次召开中高层目标管理会议，有序分解目标并将具体目标分配至各责任单元。 2.制定完备的病种及病例因子体系需部门间密切配合 在SPTs法落地实施阶段，病种及病例因子体系的构建需多部门、多专业的人员配合参与，若不能进行有效的组织与培训，此工作将很难获得实质性进展。 3.患者因子体系在运用过程中需要强化病案质量管理 患者因子稳定运行后，因为不同的因子被赋予不同的分值，而因子直接取值于病案首页，因此，病案首页信息的准确率管理将是病案质量管理的重点。数据造假通过数据抓取能够找到比较客观的解决方法，而技术造假则需要定期和不定期的临床专业管理来进行有效的控制，比如说：诊断结果与信息填写的统一性等等。
4.RBRVS点值比照表易引发有失公允之质疑 RBRVS点值比照表需在医院现有信息数据的基础上，反映各单元核心工作项目。充分发挥民主，鼓励责任单元积极给出所属单元各类核心项目的具体点值评价，最终还需管理层集中决策。
5.质量监管团队难以坚定不移的落实监管责任 公立医院的特点是人际关系复杂，人情管理与客观管理冲突问题一直是公立医院管理中的主要矛盾，同时，质量监管团队在质量监督过程中容易产生“监管疲惫”现象，久而久之，质量监管流于形式，冲销SPTs法所带来的正效应。
6.根深蒂固的“重分配，轻考核”观念 “重分配，轻考核”观念影响下，SPTs法最终可能沦为医院奖金分配工具而无法实现其可能带来的管理效益。 周嫘老师简介： 葆德医管CEO，凭借多年深耕于公立医院管理行业的经验，首创“服务人次法”理论，并将其应用于医院内部绩效考核分配中。今天与大家分享的即是以该理论为基础的实践探索文章，已刊登在《中国医院院长》2016年21期，欢迎品鉴。 |
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