国医医案001 | 路志正治疗胆囊癌术后医案

医案研习社

初诊：

傅某某，男，32岁，1995年3月11日初诊。

患者素有胁痛病史，1994年11月突然出现颜面、四肢黄染而就诊于当地某医院，经查疑为胆囊癌并发梗阻型黄疸，于1994年11月22日行胆囊癌根治术、“T”形管引流术、空肠造瘘术，术后病理证实为胆囊颈腺癌、胆囊乳头状腺癌，I级，浸达浆膜层，手术过程顺利。之后患者常感胁痛隐隐、痛无定处，每因情绪变化而增减，伴胸闷纳呆、困倦乏力，行B超检查示：肝内外胆管明显扩张，胆总管上段内径1.1cm，管内可见不规则中强回声反射团块（疑为沉淀物癌复发）。患者因此思想负担加重，抑郁不快，遂来京求中医诊治。

症见：患者面色萎黄，舌质暗、苔薄黄微腻，脉弦有力。

辨证：此病病位在胆，而胆附于肝，今肝胆同病，疏泄失职，精汁得不到疏泄，必郁滞成块而致胆管扩张，“不通则痛”，故胁痛时作；虽在癌症术后困倦乏力，但患者年轻力壮，且舌苔薄黄微腻、脉弦有力，为肝郁夹湿化热之象，而非气血不足之候。

治法：当宗“木郁达之”之旨，以疏利肝胆气机为主，并兼清湿热为治，方选四逆散合新绛汤加减。

药用：柴胡10g，炒白芍12g，炒枳壳10g，旋覆花10g（包煎），绿萼梅15g，谷麦芽各15g，清半夏9g，预知子9g，玫瑰花12g，金钱草15g，红花6g，甘草2g，生姜1片，15剂，水煎服，隔日1剂。

5月10日复诊：胁痛胸闷减轻，纳食渐增，体力有所恢复，偶有口干口苦，湿热未清，遂以前方酌减白芍、绿萼梅，加杏仁、薏苡仁各10g，黄芩9g，以加重清化湿热之作用，继进15剂。

8月9日三诊：药后患者胁痛大减，唯因天热，食欲不振，余无明显不适，已能参加力所能及之体力活动。当时正值三伏，暑湿当令，应顾及湿邪为患，遂变佐法为主治，以芳香化浊、清热利湿为主，兼以行气和络，方选三仁汤加减。药用：藿香梗、紫苏梗各10g（后入），杏仁10g，炒薏苡仁15g，厚朴10g，清半夏10g，陈皮10g，金钱草15g，茯苓15g，玫瑰花12g，绿萼梅15g，醋香附10g，甘草6g，水煎服，隔日1剂。

10月25日四诊：患者胁痛明显减轻，唯情绪不畅或劳累后稍觉不适，纳食如常，面色亦有好转。长夏已过，湿热不再为主要矛盾，仍以初诊方为主加减增损。至1996年5月13日症状悉除，复査B超示：肝内外胆管微扩张，胆总管内径较前缩小至0.8cm，其内未见异常团块。

按：癌症术后进补，这似乎已成为惯例，得效者虽然不少，用之无功或反受其害者间或有之。此例胆囊癌术后胆管扩张，自始至终贯穿疏利气机大法，虽为大病术后，亦未用参、芪、茸等补益之品。方中柴胡、白芍、枳壳、绿萼梅、预知子理气而不破气，疏肝不忘柔肝，以疏为通，通则不痛；玫瑰花、旋覆花、红花行血和络；白芍配甘草缓急止痛，绿萼梅配甘草酸甘化阴柔肝；金钱草清利湿热。肝郁气滞，横犯脾胃，故加谷麦芽以助生升之气，清半夏以降逆化痰、燥湿运脾。诸药相合，共奏疏肝解郁、理气和血、清热利湿、调畅气机之功，收到较好疗效。

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